建设11工程安全监督档案(2)

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1、一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：白领公寓5#-8#楼建设单位：宿迁开源置业有限公司（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制14申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工

2、程安全监督通知书》。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。141-1建设工程安全监督备案申请书宿迁市质安站（安监机构）：今有我单位建设的白

3、领公寓5#-8#楼桩基工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证(苏)IZ安许证字［2005］130010-13项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4施工现场安全管理网络及安全技术措施√5施工现场平面布置图√6施工现场周边环境和地下设施情况交底表√7危险性较大的分部分项工程清单和安全管

4、理措施8工程项目安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证√10安全文明施工措施费支付计划或凭证√11其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日141-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称白领公寓小区5#-8#楼工程地点宿迁市经济开发区安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积m2工程造价326万元建设单位名称宿迁开源置业有限公司地址法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称徐州中矿大建筑设计咨询研究院有限公司地址资质等级资质证书号法定代表人组织

5、机构代码证项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号14监理单位监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称宿迁市第一建筑安装有限公司地址宿迁市宿城区经济开发区（发展大道350号）组织机构代码证70401776-7安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字（2005）130010-1资质证书号A2014032130202资质等级房屋建筑工程施工总承包二级法定代表人或委托负责人王昌成安全考核证号苏建安A（2008）0003713企业

6、技术负责人杨涛安全考核证号苏建安A（2011）0001262企业分管安全负责人沈鹏安全考核证号苏建安A（2005）0000278项目经理姓名罗前威联系电话13812305661资格等级及证书号二级建造师安全考核证号苏建安B（2007）1300599项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号14专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责

7、人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号14拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1静力压桩机ZYJ-600B223我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日意见施工单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。（盖章）年月日意见监理单位经核查情况属实，资料齐全真实。（盖

8、章）年月日141-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：宿迁市白领公寓小区5#-8#楼建设单位：宿迁开源置业有限公司施工单位：宿迁市第一建筑安装有限公司项目经理：罗前威监理单位：徐州中矿大建筑设计咨询研究院有限公司项目总监：序号审查内容审查意见1施工单位是否