液体治疗和血浆容量支持

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1、液体治疗和血浆容量支持补液方案的恰当选择有利于监护质量和临床疗效的改善HengoHaljamäe,MD,PhD,ProfessorDepartmentofAnaesthesiologyandIntensiveCareSahlgrenskaUniversityHospitalGöteborg,Sweden液体治疗目标目前的焦点：晶体液vs胶体液的争论胶体的作用胶体种类的选择我们瑞典的经验结论液体治疗的目标临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？HaljamäeH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.提供每日基础液体需

2、要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压-COP防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿目前关注的焦点晶体液和胶体液之间的争论Schierhout&RobertsBMJ1998;316:961.总体上讲:胶体-增加了4%死亡率的绝对风险胶体液:•与提高病人存活率无关•更昂贵很难再看到继续使用荟萃分析Choietal.CritCareMed1999;27:200回顾了105篇论文–17项研究包括相关的、需要补液治疗的成年

3、病人共814例胶体vs晶体:肺水肿–没有差别死亡率–没有差别住院时间–没有差别亚组分析:创伤病人–使用晶体液复苏时相对风险明显偏低晶体优点：可以平衡电解质成分具有缓冲效能,乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉HaljamäeH&McCunnMIn:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001缺点：维持血浆容量能力差用量比较大水中毒的风险降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险低体温的风险晶体液对血浆容量的作用-容积分布-对胶体渗透压的作用细胞间质血浆1L晶体液0.75-0.80.2-0.25水肿?

4、?毛细血管床淋巴组织细胞组织细胞间质–水肿可以压迫毛细血管妨碍血液流通内皮细胞基膜周细胞过量的晶体液负荷-一个美容的问题??LarssonM&WareJ.EurSurgRes1983;15:262.大鼠–输注体重5%的晶体液ECV的变化10%20%30%皮肤28%胃肠道21%肺14%输注晶体液安全吗??Langetal.胶体液和晶体液对行腹部大手术病人组织氧张力的影响AnesthAnalg2001;93:405-9.组织氧张力(ptiO(2))左侧三角肌病人数.n=42择期腹部大型手术前瞻性随机研究,持续24小时液体治疗以确保中心静脉压力8-

5、12mmHg:•6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)•乳酸林格液(RL,n=21;11,740+/-2,630mL).HES组病人的ptiO(2)升高(+59%)但是RL组病人的ptiO(2)降低(-23%)HES组ptiO(2)较高的机制可能与HES改善了微循环有关LoboDNetal.TheLancet2002;359:1812-1818.水电解质平衡对择期结肠切除术后病人胃肠道功能恢复的影响；一个随机对照试验水电解质正平衡可以使择期结肠切除手术后病人体重平均增加3KG，胃肠道功能恢复缓慢（排气延迟1天；排便

6、延迟2－5天），最后导致住院时间延长（平均延长3天）。SignificantCostFactor!最近的试验数据显示…..NisanevichVetal.Effectofintraoperativefluidmanagementonoutcomeafterintraabdominalsurgery.Anesthesiology.2005Jul;103(1):25-32.病人数n=152自由补液–初始剂量10mL/kg；维持量12mL/kg/hr限制补液–4mL/kg/hr晶体液–乳酸林格液NisanevichVetal.发现：自由补液限制补液

7、并发症较少(p=0,046)排气平均4天平均3天排便平均6天平均4天住院时间平均9天平均8天体重变化增加更多(p<0,01)较高的Hct,白蛋白xxx由于能够降低手术后死亡率和缩短住院时间，所以限制补液方案是有益的一些临床补液指导方案:避免全身麻醉过深对于接受硬膜外麻醉的病人减少心脏前负荷-采用晶－胶兼顾的补液方案以维持血液动力学稳定和维持尿量在0.5mL/kg/h-晶体液仅仅作为维持液使用-遵循相同容积替代的原则使用胶体液补偿失血第三间隙和通过利尿造成的液体丧失没有必要补充。只要不对第三间隙和前负荷失液量进行补充，就可以明显减少晶体液用量，

8、同时又不会造成术中血液动力学不稳定和尿量减少JoshiGP.Review.Intraoperativefluidrestrictionimprovesoutcome