创伤病人加强治疗

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1、创伤病人的加强监护治疗同济大学附属东方医院冯刚一、创伤病人的特点重大创伤好发于青壮年，男性老年人创伤后病死率高重型脑外伤病死率高创伤常累及多个器官，导致多个生理系统功能紊乱创伤临床表现复杂，有些症状具有隐伏性，易被其它症状和体征所掩盖，如神志改变和脊髓损伤创伤病人加强监护治疗的必要性由于创伤常累及多个器官系统，临床表现复杂，而有些器官损伤具有隐伏性，因此临床上处理创伤病人尤其是多发伤的病人需要多学科知识交叉与协作，和密切观察病情变化即加强监护治疗。因此要求在处理创伤病人尤其是多发伤或重型创伤时，

2、尽早实施加强监护，及时发现问题及时处理。要求急诊科常规配备训练有素的监护医师并能开展有创监护。外科医师的任务是创伤的解剖修复，监护医师的任务是病人的生理功能监测和控制，要求其不仅要具备创伤外伤的诊断及处理的有关知识，而且熟练掌握生理功能监测技术和评价及处理方法。三、创伤病人的加强监护治疗（一）呼吸系统加强监护治疗1．潮气量（VT）正常值5～7ml/KgVT↓→肺不张，气胸，中枢神经系统抑制VT↑→发热，疼痛，酸中毒2．呼吸频率（RR）正常值16～18次/分RR＞24次/分→发热，疼痛，心衰，AR

3、DSRR＜12次/分→颅内高压，呼吸系统抑制3.死腔/潮气量（VD/VT）正常值0.2～0.3VD/VT=(PaCO2-ETCO2)/PaCO2VD/VT＞0.6，肺通气频率降低，呼吸衰竭→脂肪栓塞综合征4.PaCO2ETCO2正常35～45mmHgPaCO2↑→通气过度→见于：发热、疼痛、代谢型酸中毒、ARDS早期、低氧血症、中枢过度通气PaCO2↓→通气不足→颅内高压、中枢呼吸抑制、晚期ARDS、气胸、血胸、连枷胸、脊髓损伤5.PaO2正常值80～100mmHgSaO295～100%PaO2

4、↓→低氧血症→呼吸衰竭→ARDS(包括脂肪栓塞综合征)、气胸、血胸、连枷胸、颅外伤中枢呼吸抑制、脊髓损伤等6.肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）A-aDO2正常值吸纯氧10分钟后A-aDO2＜100mmHg，吸室内空气＜15mmHg若A-aDO2＞100mmHg→肺内分流增加→肺水肿、休克、肺不张、ARDS7.肺内分流（QS/QT）正常值3～5%QS/QT=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CVO2）QS/QT↑→肺不张、肺水肿、ARDS、感染性休克8.肺活量（VC）正常值65～75ml/K

5、g＜15ml/Kg→呼吸衰竭、肺挫伤、ARDS、气胸、血胸9.最大吸气力(MIF)正常值75～100cmH2O＜25cmH2O需机械通气10.肺顺应性（Crs）Crs=V/P(L/cmH2O)Cdyn=VT/PIP-PEEPCs=VT/(PLP-PEEP)Cs50～100ml/cmH2OCdyn40～80ml/cmH2OCrs↓→肺水肿（ARDS）、气胸、血胸11.胸片监测、CT扫描肺纹理消失，肺向肺门压缩→气胸胸片可发生气胸、血胸、肋骨骨折、肺挫伤等12.创伤病人呼吸功能紊乱处理：（1）气胸、

6、血胸→放置胸腔引流管，张力性气胸只要有临床症状立即减压胸管≥32Fr，无引流物排出48小时内拔管（2）连枷胸外固定→胸带固定内固定→机械通气镇痛潜在肺挫伤处理（3）肺挫伤、胃内容物吸入、ARDS、脑外伤呼吸衰竭均需机械通气常规通气技术：IPPV、SIMV、PSV、PEEP非常规通气技术：分侧肺通气、喷射通气注意事项：①限制吸气末平台压②应用小潮气量5～8ml/Kg，快呼吸频率，吸/呼比在1：1.5以下③尽量避免应用PEEP以减少气压伤④若合并ARDS，使用PEEP，逐渐调节使其达最佳PEEP，同

7、时配合吸入氧浓度的调节，使其达到满意的氧合功能⑤允许性高碳酸血症⑥使用压力支持（PSV）⑦脑外伤病人要严格控制PaCO2、PaO2，监测SjO2了解脑灌注情况⑧俯卧位机械通气→改善通气/血流比→改善氧合功能禁忌症：不稳定脊柱、胸、腹或盆腔损伤病人⑨NO、PGI2吸入ARDS改善氧合功能⑩肺挫伤（肺炎、ARDS）过多液体输入有害，限制液体输入量有益血液动力学监测：适当液体（晶体、胶体）镇痛（二）、循环系统后加强监护治疗1.心率（HR）、心律、心电图HR正常值60～100次/分HR＞100次/分→血

8、容量不足，应激，疼痛，心功能损害（心肌挫伤），感染，发热，焦虑HR＜60次/分→肌灌注严重降低（休克），脑外伤、颅内压升高心电图识别各种心律失常，心肌损伤（缺血、梗死、挫伤）、电解质紊乱2.血压（BP）正常值SBP90～140mmHgDBP60～90mmHgMAP70～105mmHgBP↓（循环失代偿）→低血容量、心力衰竭、心包填塞、急性损伤、严重感染、急性脊髓损伤、高钾血症、严重酸中毒脉压正常值30～40mmHg脉压↓→休克、低血容量、心包填塞血压↑→脑外伤、颅内高压3.中心静脉压（CVP）正