结核病的误诊及预防对策

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1、结核病的误诊及预防对策结核病误诊的概念延误诊断：出现结核病症状2~4周后未作出正确诊断误诊：原来的诊断被以后的临床证据所推翻而确立新的诊断漏诊：有活动性结核病而诊断正常，或与其他疾病并存的活动性结核病未予诊断过诊：非活动性结核病诊断为活动性结核病结核病误诊的原因患者临床表现不典型医方因素伴发病或继发感染掩盖了结核病的临床表现糖尿病、慢性支气管炎、支气管扩张、结缔组织病、尘肺、肿瘤、血液病等临床表现与结核病相混杂而难以辨认空洞性肺结核一旦有继发感染．表现为急性起病、高热、脓痰、空洞内有液平，白细胞增高及抗生素治疗后临床症状改善，痰多次检查结核菌阴性，其

2、因空洞内壁覆盖着炎性分泌物，炎症未被控制时，因稠厚的炎性分泌物覆盖，使结核菌一时不易排出，或因已找到继发感染的病原菌而不再进一步检查，而误诊为肺部感染，是综合性医院常见的误诊原因。男性，农民，58岁高热，阵咳，多量脓血痰十天入院因特殊临床表现而误诊为其他疾病以血行播散型肺结核为常见：有因明显的肝脾肿大或因周围血象异常而误诊为血液病；有因稽留热伴白细胞偏低、脾肿大而误诊为伤寒；有因发热、食欲减退、恶心、转氨酶升高而误诊为无黄疸性肝炎。有些病人因关节疼痛，结节红斑被误诊为结缔组织病。此外有无反应性结核病，临床表现隐匿，甚至只有尸检时疗得以确诊。医源性肾上

3、腺皮质激素和免疫抑制剂的应用,使机体免疫状态改变，因而使一些隐匿性结核病灶复燃。不恰当应用抗结核作用的药物如氨基糖甙类的链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、喹诺酮类的药物以及含有β-内酰胺酶抑制的青霉素族药物如安灭菌，也使临床表现不典型。流行病学的变迁使临床表现不典型边远地区少数民族或农村居民进入城市日益频繁，许多成人可患原发型肺结核，与以往教科书记载原发综合征主要见于儿童的慨念有所改变。同样，过去的概念认为血行播散型肺结核接踵于原发感染，多见于儿童，而今发病年龄移向老年，其临床表现隐匿而极不典型，不同于儿童。从另一方面，对老年患者过多的强调肿瘤的可能性

4、而忽视了结核病。强化抗结核治疗过程中病灶暂时恶化因强化抗结核治疗而暂时“恶化”，不符合治疗的发展规律而误诊者国内已有诸多报道。如治疗期间球形病灶增大，出现胸膜炎、纵隔及肺门淋巴结增大，与肿瘤的倍增时间吻合而疑为肿瘤或肿瘤转移，对原来正确的诊断产生疑问。这种强化抗结核治疗过程中病灶暂时恶化，多数学者称之为类Herxhei-ner反应。女性，38岁，SLE并间质性肺炎变态反应引发的结核病症候群由于结核菌体成分复杂，机体被感染后尚可出现III型(血管炎)及IV型(迟发型)变态反应，有一组结核病症候群可出现类似白塞病，系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、类风

5、湿、强直性脊柱炎等多种表现，它们可出现在结核病之前或之后，或与结核病共存，而造成临床上做出错误的诊断。X线表现不典型我国目前诊断肺结核除痰查结核菌外，x线检查也是重要诊断依据，尤其是痰菌阴性者，X线诊断更显得是必不可少的步骤，但是x线表现不典型也是误诊、漏诊、过诊和延误诊断的最主要的原因。部位不典型病变位于单侧或双侧肺下野、中叶、舌叶、上叶前段、以及整个肺上叶连及下叶尖段而认为跨肺叶分布，因胸片不典型而误诊。X线表现不典型X线表现不典型形态不典型或酷似其他疾病除慢性纤维空型肺结核外，其他肺结核类型均可发生误诊，以浸润型肺结核和血行播散型肺结核最为常见

6、。在浸润型肺结核中可有八种不同的表现形式(影像)，在密度、形态、边缘、内部结构、与周围组织关系的判断上造成失误。如密度高低均匀与否、是否有分叶或毛刺、有无卫星灶、偏心溶解与空泡征及空洞、引流支气管与血管的辨别、空洞中液平甚至在大小上，难以定夺，因而在肺结核、肺癌、肺脓肿之间游疑不定，作出错误的诊断。X线表现不典型男性，26岁低热，阵咳2周入院X线表现不典型男，42岁阵咳，少量痰血10天X线表现不典型男性，52岁体检发现肺部结节女性，65岁阵咳，右胸痛三周入院X线表现不典型形态不典型或酷似其他疾病在粟粒型肺结核的误诊中最为突出的是早期x线未发现异常，而

7、放弃了对结核病的诊断。另一个原因是摄胸片时电压低，穿透力弱使影像模糊，或高电压、穿透力强，使微小病灶消失。在影像上表现肺部网织样改变，不同于血行播散型肺结核常见的肺泡内粟粒样微结节改变，被解释为间质性炎症和淋巴浸润，或解释为细支气管肺泡癌。X线表现不典型实验室误诊在误诊的病例中有些是实验室检查支持其他疾病。最常见的是周围血液改变而误诊为血液系统疾病。如结核中毒性类白血病反应，血象异常为主要表现，误诊为白血病、血液病。结核性骨髓抑制表现为白细胞减少，贫血误诊为再生障碍性贫血。有因胸水或痰多项查到“可疑癌细胞”或“癌细胞”而最终误诊为癌症的结核病例致使诊

8、断延迟。男性，23岁，农民发热，消瘦半月余全血细胞减少结核病误诊的原因患者临床表现不典型医方因素对结核病认识