原发性睾丸肿瘤的诊治课件

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1、原发性睾丸肿瘤的诊治杨斌斌睾丸肿瘤(testiculartumor)概述病理分类临床表现诊断和鉴别诊断分期治疗概述定义：起源于睾丸生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤的恶性肿瘤，是泌尿生殖系统比较少见的恶性肿瘤，约占3％一9％，占男性恶性肿瘤的l％—2%。年龄：好发于青壮年。好发部位：多发生于阴囊内睾丸，少发异位睾丸。隐睾发生睾丸肿瘤几率是正常男35倍。概述精原细胞瘤：占睾丸肿瘤的60％一80％。多见于患有不育症的成年人。放射治疗是睾丸精原细胞瘤重要的治疗手段。Ｉ期精原细胞瘤5年无病生存率达95％以上。概述淋巴引流

2、：睾丸的淋巴网分为深、浅两层。深层淋巴网来自睾丸实质和附睾，沿着精索上行达腹膜后，顺着腰大肌上行至第4腰椎水平，跨过输尿管后再分支向上，向内进人腹主动脉旁和下腔静脉旁淋巴结。两侧睾丸的淋巴引流均终止于下腔静脉外侧或前方及下腔静脉与腹主动脉之间。腹膜后淋巴结可通过乳糜池及胸导管到纵隔和左锁骨上淋巴结。概述右侧睾丸的集合淋巴结注入腔静脉前的淋巴结、腔静脉外侧淋巴结及腔静脉后淋巴结。右侧睾丸肿瘤累及阴囊皮肤或腹膜后淋巴结有梗阻时，肿瘤细胞可逆行至腹股沟，因阴囊皮肤和睾丸鞘膜的淋巴引流汇集于腹股沟淋巴结，因此可出现

3、此组淋巴结的肿大，但是比较少见。左侧睾丸的集合淋巴结主要注人主动脉外淋巴结。概述淋巴引流：1.睾丸恶性肿瘤的第一站淋巴结转移为腹主动脉旁淋巴结。腹股沟淋巴结转移极少见，腹膜后淋巴结广泛转移引起梗阻时，可导致淋巴逆流至腹股沟。2.腹膜后淋巴结可通过乳糜池及胸导管到纵隔和左锁骨上淋巴结。病理分类睾丸恶性肿瘤分两大类生殖细胞肿瘤精原细胞瘤非精原细胞瘤可分以下几种类型(1)胚胎癌(2)畸胎瘤(3)绒毛膜上皮癌(4)内胚窦癌(5)混合型生殖细胞瘤非生殖细胞肿瘤性腺基质肿瘤、生殖细胞和基质瘤、附件和睾丸旁肿瘤及其他类癌

4、等病理分类睾丸肿瘤的病理分类（2004年WHO修订版）一、胚胎细胞肿瘤1.小管内的胚胎细胞肿瘤形成2.精原细胞瘤3.精母细胞型精原细胞瘤4.胚胎癌5.卵黄囊肿瘤网状、实体性、多囊性骨、肝、肠、间质型分化6.绒毛膜癌7.畸胎瘤（成熟型、未成熟型、伴恶性变成分型）8.超过一种组织学类型的肿瘤（应详细说明各种成分的百分比）二、性索间质肿瘤1.间质细胞肿瘤2.支持细胞肿瘤3.粒层细胞肿瘤4.混合型5.未分类型三、混合性肿瘤临床表现症状阴囊无痛性肿块质地较硬。转移症状晚期睾丸恶性肿瘤可出现血行转移，以肺转移最多见。转

5、移到各部位会引起相应的症状。临床表现体征睾丸肿大，早期肿瘤表面光滑，晚期可有结节，与阴囊粘连。睾丸坚实沉重感，较沉重的为患侧。透照试验不透光。隐睾者肿块多在腹股沟处或腹部盆腔；有些病人直接因转移部位的肿块而就诊，应注意阴囊的检查。诊断与鉴别诊断诊断有腹股沟、阴囊手术史以及睾丸下降史者局部检查胸部X线检查腹部B超检查腹部CT检查18FDG-PET肿瘤标记物测定诊断与鉴别诊断局部检查阴囊无痛性肿块检查应轻巧，防止过分挤压。肿块局部不能穿刺、活体组织检查和部分切除，以防肿瘤的加速生长和扩散，确定睾丸肿瘤后应行经腹

6、股沟高位睾丸切除术，术后病理检查是确诊依据。诊断与鉴别诊断胸部X线检查肺是睾丸恶性肿瘤最常见的转移部位之一，常规胸部X线可以发现85％-95％的肺转移。诊断与鉴别诊断腹部B超检查应列为常规检查，不同病理类型肿瘤有不同的超声表现。B超检查还能了解有无腹膜后淋巴结和腹腔脏器转移等,有助于肿瘤分期和疗效观察。诊断与鉴别诊断腹部B超检查精原细胞瘤有如下特征：①低回声实质性肿块；②回声均匀；③病灶呈圆形或卵圆形，与正常睾丸组织分界明显；④有时呈多灶性。胚胎癌的特征：回声不均,常有囊性成分和钙化灶存在。畸胎瘤的特征：呈

7、混合回声,可出现多个囊性区域,或存在骨、纤维化或毛发成分。诊断与鉴别诊断腹部CT检查腹膜后是睾丸恶性肿瘤另一最常见的转移。CT能检出直径<2cm的转移淋巴结，成为了解肿瘤淋巴转移情况的主要手段。诊断与鉴别诊断18FDG-PET在鉴别化疗后残留肿块是坏死组织还是具有活力的精原细胞瘤方面应用越来越多。但其优越性是否高于CT，尚存在争议。诊断与鉴别诊断诊断肿瘤标记物测定绒毛膜促性腺激素(HCG)和甲胎蛋白(AFP)的测定在睾丸肿瘤的诊断、治疗、估计预后和随访中起着非常重要的作用。HCG在生殖细胞瘤中常增高，其中绒

8、癌中100％增高，胚胎癌中40-60％增高，纯精原细胞瘤5-10％增高。AFP在精原细胞瘤和绒癌中均正常，在卵黄囊肿瘤和胚胎癌中升高者达75-90％。乳酸脱氢酶(LDH)是睾丸生殖细胞瘤的重要预后因素。血清乳酸脱氢酶浓度的增高反映了肿瘤负荷、生长率和细胞增殖能力。胎盘碱性磷酸酶（PLAP）和g谷酰转肽酶（GGT）在睾丸肿瘤的诊断上有一定的帮助。诊断与鉴别诊断鉴别诊断睾丸炎附睾炎睾丸及附睾结核外伤后阴囊积血鞘膜积液