慢性乙肝应答不佳患者治疗策略探讨课件

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1、慢性乙型肝炎应答不佳患者治疗策略探讨内容应答不佳需要积极管理应答不佳/耐药临床管理方案拉米夫定优化治疗方案YFLiaw.Antiviraltherapy200914:13-22KeeffeE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:890-897.应答不佳的定义12周评估原发无应答HBVDNA较基线降低<1log10IU/mL24周评估早期疗效预测因素完全应答PCR检测HBVDNA阴性部分应答HBVDNA60到<2000IU/mL不充分应答HBVDNA≥2000IU/mL应答不佳现象在各类药物中均存在，且应答不佳远期应答率低，耐药率高，因此需要积极管

2、理。各种核苷类似物应答不佳的比例PietroLamperticoetal.journalofHepatology2009;50:644-6472.NancyLeungetal.Hepatology2009;49:72-7910.39.57.49.57.7HBVDNA检测到的比例(%)LAMLdTETV68%29%55%20%55%02040608010024周基线HBVDNAHBeAg(+)HBeAg(-)早期应答不佳远期耐药率高GLOBE研究ZeuzemSetal.Hepatology2007;46:(Suppl1):681A.Abstract994.*和基线ALT≥2xULN24

3、周时的HBVDNA水平LdT治疗患者104周的耐药比例(%)>4log10copies/mL507031423–4log10copies/mL<3log10copies/mL1729PCR-阴性560102030405060708090100HBeAg(+)*HBeAg(-)早期应答不佳远期应答率低HBeAg(+)LiawYF.AntivirTher.2009;14:13-22.w.s.ayoub,EBkeeffe.AlimentPharmacoTher2008;28,167-177应答不佳和耐药一样需要积极管理应答不佳/耐药的管理模式应答不佳的管理:早期加药耐药后的挽救治疗:加药优

4、于换药应答不佳的管理:早期加药干预时机：发生LAM基因型耐药时加用ADV优于表型耐药时加药74例耐LAMHBeAg阴性CHB患者加用ADV：A组(n=46):表型耐药时加用ADV：HBVDNA>6log10copies/mL且ALT升高B组(n=28):基因型耐药时加用ADV：HBVDNA3-6log10copies/mL且ALT正常Lamperticoetal.,Hepatology2005;42:1414在基因耐药早期加用ADV可以进一步获益：更好的病毒学应答Lamperticoetal.,Hepatology2005;42:1414月HBVDNA转阴患者(%)3-6logH

5、BVDNA6-8logHBVDNA>8logHBVDNA治疗时间两组患者相比：P<0.0001******治疗时间（月）ALT正常的患者(%)两组患者相比：*P<0.001,**P<0.01Lamperticoetal.,Hepatology2005;42:1414在基因型耐药早期加用ADV可以进一步获益：更好的生化学应答JGastroenterol(2009)44:864–870病例报告：序贯ETV后可能引起耐药LAM治疗8个月：DNA从7.6降至4.6log，ALT复常，无YMDD变异，此时换ETV换ETV5个月后DNA转阴，但15个月时发生病毒学突破，18个月检测到ETV变异应

6、答不佳患者具体处理意见－EASL指南首先确定患者的依从性拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗24周时为部分病毒学应答的患者：给予换用更加强效的药物，或加用无交叉耐药性的药物EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.应答不佳患者具体处理意见－中国拉米夫定优化治疗专家组阿德福韦酯是联合治疗应答不佳患者的首选药物对拉米夫定等核苷（酸）类似物应答不佳的患者，建议加用阿德福韦酯联合治疗2010年7月《中华传染病杂志》第28卷第7期第444－446页万谟彬教授耐药后的挽救治疗:加药优于换药YimHJ,etal.Hepatol

7、ogy.2006;44:703-712.LAM耐药序贯ETV治疗可能导致多重耐药序贯治疗后继发突变类型的比例图LAM耐药患者：多种序贯方案疗效欠佳随访时间共95个月，共22个检测点AntiviralTherapy2010; 15:1185-1190序贯治疗导致耐药模式更复杂AntiviralTherapy2010; 15:1185-1190注：此病人为拉米夫定耐药患者S1-S2:IFN-α2b+LAMS2-S6:LAMS6-S10:ADVS10-S15:E