病例讨论--肾囊性病变

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1、武警广东总队医院泌尿外科肾癌专题病例讨论会胡××，女性，43岁，广东汕尾人，2011年03月14日第一次入本院本科主诉：上腹部胀痛不适伴恶心呕吐1月余现病史：上腹持续性胀痛1月，当地医院CT示：左肾上极囊性占位，右输尿管上段结石并右肾积水。无明显阳性体征。B超(2011-3-15)：左肾上极可见一个极低回声区，范围约5.5x4.9cm。右肾集合系分离约2.3cm，右侧输尿管上段内径约1.0cm，可见一大小约0.8x0.5cm的强回声光团。印象：右侧输尿管上段结石并右肾积水；左肾内极低回声区。静脉肾盂造影：1.考虑右输尿管上

2、段结石并右肾积水。双肾排泄功能良好。2.左肾盂上缘弧形压迹，建议CT进一步检查。胃镜(2011-3-15)：1.胃窦巨大溃疡（恶性可能）；2.胃潴留。HP阴性(-)。诊断考虑：右输尿管上段结石并右肾积水；左肾上极囊性占位；病历摘要施行手术(2011-3-16)：右输尿管上段钬激光碎石术后第二天胃镜病理：（胃窦）低分化腺癌2011-3-19由我科转普外科2011-3-23在普外科行胃癌根治性切除术2011-4-7恢复第一次出院术后每月一次来院化疗病历摘要2011-7-5来院拟行第四次化疗。胸片：心肺膈未见明显异常心电图：正常

3、心电图B超：脾肾间可见一范围约6.4x5.7cm的混合性回声团，类圆形，界限尚清，内不均匀中等回声及不规则液性暗区，团块与肾上极关系密切。考虑：脾肾间异常回声，考虑左肾占位性病变可能。化验：血常规示重度贫血，肝肾功能、电解质、凝血功能检查、尿液分析均正常。病历摘要CT平扫：左肾上极见一类圆形低密度影，大小约6.1×6.3cm，边界尚清，密度尚均匀，CT值约18-22HU，所见层面腹腔及腹膜后未见明确肿大淋巴结，未见腹水征。意见：左肾上极低密度灶，疑为转移瘤，建议增强扫描。病历摘要CT增强：左肾上极见一类圆形低密度影，大小约

4、6.1×5.9×7.0cm，边界尚清，密度欠均匀，CT值约18-22HU，增强可见病灶内较淡斑片状强化影，以实质期明显。左肾中下极可见两直径0.4cm、1.5cm类圆形低密度影，边缘清晰，密度均匀，增强未见强化意见：左肾上极占位性病变，结合病史考虑转移瘤可能。进一步检查…？诊断…？治疗…？病历摘要去顶减压？开放探查？肾根治性切除术？MRI?穿刺活检？…肾囊肿出血并感染？转移瘤？囊性肾癌？治疗左肾根治性切除术术中抽吸出暗红色血性液体约50ml，见囊内肿物为淡黄色糜烂豆渣样组织，术中送冰冻提示为恶性肿瘤，遂与家属再次沟通后行肾

5、根治性切除术。处理方式术后病理肾脏：左肾透明细胞癌，未侵犯周围组织淋巴清扫：淋巴结均为阴性。术后病理分期：pT2aN0M0The2009TNMstagingclassificationsystem病历摘要讨论囊性肾癌囊性肾癌是肾细胞癌的一种特殊类型;相对少见;约占肾脏实体肿瘤的5-7%。中老较多见，男性多于女性。可发生于肾实质的任何部位,以上、下极为多见，向外膨胀性生长。目前倾向于认为，大多数囊性肾癌为透明细胞癌囊变所致，少数来源于多房囊性肾瘤的恶变，极少数可能与囊肿的反复感染诱发恶变有关。临床表现囊性肾癌的临床表现近似于

6、肾癌，也可见肉眼血尿、腹部包块及疼痛症状。但由于囊性肾癌通常有一个完整的囊壁，出现肉眼血尿的机会较少。大多数囊性肾癌的病人无特征性的临床表现；多在无症状时被偶然发现。超声在囊性肾癌的诊断中有重要价值。可作为筛查手段表现为囊性或囊实性肿物囊壁不规则、低回声或中低回声、内部回声不均匀有时可见分隔及囊壁上的结节肿瘤为少血流信号CT表现特点囊壁不规则、较厚。常见分隔，且粗细不匀，>1mm，与囊壁交界处呈结节状增厚。囊液混浊，密度不均匀，可出现碎屑，絮状物及大块状凝血块。囊壁及分隔钙化明显，呈斑点状、线条状或壳状。常可见壁结节。动态

7、增强时壁结节呈快进快出型强化。Figure.A,CTscanofaBosniakIrenalcyst.B,CTscanofaBosniakIIrenalcyst.Noteinternalcalcification.C,CT scanofaBosniakIIFrenalcyst.Severalthinirregularseptationsarepresentwithinthecyst.Figure.A,CTscanofaBosniakⅢrenalcyst.BandC,CTscanofaBosniakⅣrenalcyst.C鉴

8、别诊断囊性肾癌应与囊肿并发出血和感染、肾脓肿、多房囊性肾瘤、肾癌出血坏死形成的囊腔等相鉴别。术前单靠影像学检查往往不能完全鉴别。治疗对诊断明确的囊性肾癌，可根据肿瘤大小行肿瘤宛除术、保留肾单位手术或根治性切除术。对于诊断困难、Bosniak分类在Ⅲ型以上者，可于术中行冰冻病理检查或行保留肾单位手术。如快