医疗和护理文件记录

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1、基础护理学第十六章医疗和护理文件记录唐山妇幼医院邱忠君高振芬学习目标1.掌握住院病历、出院病案的正确排序；医嘱的种类；医嘱处理的注意事项。2.熟悉医疗和护理文件书写的原则及管理要求。3.了解医疗和护理文件书写的重要性；病室交班报告书写顺序及要求。4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量记录单、特殊护理记录单。5.具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的能力。重点难点学习重点1.医疗和护理文件记录要求2.绘制体温单3.医嘱的种类、处理原则4.出入液量记录学习难点1.绘制体温单2.处理医嘱本章主要内

2、容医疗和护理文件概述第一节医疗护理文件书写第二节第一节医疗和护理文件概述学习内容一、记录的意义二、记录的要求三、医疗和护理文件的管理呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。请问：1.小李该如何对出院病案进行排序？2.小李在以后的临床工作中应遵守哪些病案管理原则？导入情景一、记录的意义提供法律依据提供教学与科研资料提供病人的信息资料1提供评价依据234二、记录的要求眉栏、页码填写要完整，各

3、项记录按要求逐项填写，避免遗漏。每项记录后不留空白，记录者必须签全名。记录内容必须在时间、内容及可靠度上真实无误。医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时效性。及时记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出，使用医学术语和公认的缩写准确完整简要按要求分别用红蓝钢笔书写。字迹清晰、字体端正，不得涂改、或用简化字。规范三、医疗和护理文件的管理1．住院期间病历排列顺序（1）体温单（2）医嘱单（3）入院记录（4）病史及体格检查（5）病程记录（6）会诊记录（7）各种检验和检查报告单（8）知情同意书（9）特别护理记

4、录单（10）住院病历首页（11）入院证（12）体温单2．出院病历排列顺序（1）住院病历首页（2）入院证，死亡者加死亡报告单（3）出院或死亡记录（4）入院记录（5）病史及体格检查（6）病程记录（7）会诊记录（8）各种检查及检验报告单（9）知情同意书（10）特别护理记录单（11）医嘱单（12）体温单课后小结1.如何排列入院病例？2.体温单绘制时有哪些要求？第二节医疗护理文件书写学习内容一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病区交班报告六、护理病历妇科病区：上午9点，入院一病人，王某，28岁，住院号，2963

5、57，平车送入病房，诊断：宫外孕，T36.7℃，P96次/分，R18次/分，Bp89/58mmHg,于10点完成手术前准备，急诊手术。请问：1.护士该如何书写和绘制体温单内容？2.针对该病人如何书写护理病历和交班报告？导入情景一、体温单护士填写记录病人的体温、脉搏及呼吸及其他情况（一）眉栏1.眉栏用蓝（黑）色墨水笔填写。2.“日期”栏每页第1日填写年、月、日，其余6天只填日。3.“住院日数”栏从入院当天开始填写。4.“手术后日数”栏用红色墨水笔填写。以手术次日为第1日，连续写至14日止。（二）体温单40～42℃之间填写用红色

6、墨水笔填写。纵行填写人院、转人、手术、分娩、出院、死亡等。（三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录1.体温曲线的绘制（1）体温符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。（2）物理降温后30分钟需重新测量体温，以“○”表示，用红虚线与降温前温度相连。（3）病人拒测、外出，在体温单40℃～42℃之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”。2.脉率（心率）曲线的绘制（1）脉搏符号：脉率“●”，心率“○”。（2）脉搏短绌：相邻心率用红线相连，在脉率和心率两曲线之间用红线填满。3.呼吸记录或表示方法（1）将实际测量的呼吸次数，以

7、阿拉伯数字表示。（2）数字上下错开。（四）底栏填写用蓝（黑）色墨水笔填写，数据以阿拉伯数字记录，不写计量单位。过敏药物用红笔写出。二、医嘱单医生开写医嘱护士负责执行（一）医嘱的内容日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食等。（二）医嘱的种类1.长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后方失效。2.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。3.备用医嘱（1）长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医生注明停止时间后方失效。（2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用。4.特殊医嘱（三）医嘱的

8、处理原则（1）先急后缓。（2）先临时后长期。（3）医嘱执行者签全名。（四）医嘱的处理方法（1）长期医嘱（2）临时医嘱（3）备用医嘱①长期备用医嘱：每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考。②临时备用医嘱：可暂不处理，待病人需要时执行。（4）停止医嘱：护士在相应的执行单上