医疗与护理文件记录

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1、16－1第十六章医疗与护理文件记录16－2课程内容第一节医疗与护理文件的记录和管理第二节医疗与护理文件的书写16－3第一节医疗与护理文件的记录和管理一、常用医疗和护理文件的内容二、医疗护理文件记录的意义三、医疗护理文件记录的原则四、医疗护理文件的保管要求五、医疗护理文件的排列顺序16－4一、常用医疗和护理文件的内容病历医嘱单体温单护理记录单病室交班报告特护记录单16－5二、医疗护理文件记录的意义沟通信息提供评估资料提供考核依据提供法律依据提供教学资料提供科研资料16－6三、医疗护理文件记录的要求及时准确完整简要清晰16－7及时：保证记录的时效性，维持最新资料。注意：抢

2、救后补记准确：指记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，无主观性。三、医疗护理文件记录的要求16－8准确：客观测量、用词准确不准确的记录：*伤口大量渗出（无具体量）*记录的出入量是由病人或陪护提供（病人或陪护是否能准确测量？）*5秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数*病人诉有压痛和反跳痛（是医护人员检查获得，不是病人能感觉到的）三、医疗护理文件记录的原则16－9完整：形式上、内容上简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出，无过多修辞。清晰：统一笔墨，字迹清晰，不得涂改剪切一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔记录。三、医疗护理文件记录的原则16－10各种护理文件

3、按规定放置，记录和使用后必须放回原处。必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。四、医疗护理文件的保管要求16－11病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保存期限以有关卫生部门规定为准。四、医疗护理文件的保管要求16－12文件记录的保存期限1、住院病历的保存期不得少于30年，门急诊病历档案的保存，自患者最后一次就诊之日起不少于15年。2、体温单、医嘱记录单、特别护理记录单病人出院后送病案室长期保存。3、病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。四、医疗护理文件的保管

4、要求16－13四、医疗护理文件的保管要求患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印患者的国务院卫生行政部门规定的资料。如门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、护理记录、出院记录等发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、医嘱单、护理记录单等。16－14五、医疗护理文件的排列顺序住院患者病案排列顺序－体温单－医嘱单－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－住院病历首页－门急诊病历出院患者病案排列顺序－住院病历首页—住院证－出院

5、或死亡记录－入院病历及入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－医嘱单－体温单16－15第二节医疗与护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室交班报告六、护理病历16－16一、体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面16－17一、体温单16－18一、体温单眉栏填写－用蓝黑钢笔填写姓名、科别、病室、住院号、日期及住院日数等项目。－填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其

6、余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。－“住院日数”从入院当天为第1天开始填写，直至出院。－用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至第14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。16－19一、体温单40~42℃之间填写－用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制。16－20体温单16－21体温单16－22一、体温单体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制－口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”

7、，肛温为蓝“O”－相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。－物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。16－23一、体温单－如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。－体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)－若患者因拒测、外出进