呼吸内科万思的护理查房

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1、呼吸内科护理查房万思2015年4月18号基本资料姓名:梁尚志,男,55岁入院时间:2015.04.04入院诊断:1、肺部感染2、脑萎缩3、II型糖尿病,糖尿病肾病现病史主诉:反复气喘、双下肢浮肿1年余,伴发热2天患者家属代诉1年前开始出现活动后气喘,休息时可缓解,可闻及痰鸣,咳嗽无力,无咳痰,间断出现双下肢浮肿,曾多次至门诊就诊,予以相关治疗(具体不详),症状仍反复出现,且呈进行加重,稍活动即感气伴有发热,最高体温40℃,遂至我院急诊科就诊。体格检查T:37.5℃P:72次/分R:20次/分BP:90/60mmHg听诊两肺呼吸音粗,两肺底可闻及干湿罗音。心率72次/分

2、,双下肢轻度浮肿。既往史2010年诊断“脑萎缩”,有下肢活动障碍,口齿不清,咳嗽无力,大小便失禁。2014年诊断“糖尿病糖尿病肾病”实验室检查血气分析:Ph7.33PaCO263mmHgPaO2119mmHgHCO333.24月3日我院急诊颅脑+胸部CT提示:1.脑萎缩2.双侧少量胸水,双肺胸膜下少许炎症灶。病情介绍4月5日7:00时出现呼之不应,急查血气分析,PaCO2115mmHgPaO2mmHg立即予无创呼吸机辅助通气,转入ICU。4月5日11:00气管插管接拉斐尔呼吸机辅助通气;4月15日拔除气管插管,并给予了凯迪泰呼吸机无创辅助通气。相关知识多系统萎缩(mu

3、ltiplesystematrophy,MSA)是成年期发病、散发性的神经系统变性疾病,临床表现:不同程度的自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征。少数患者也有以肌萎缩起病的。临床症状:尿失禁、尿频、尿急和尿潴留、体位性低血压、吞咽困难、瞳孔大小不等、哮喘、呼吸暂停和呼吸困难斑纹和手凉是自主神经功能障碍所致,有特征性。护理诊断1.气体交换受损:与肺部感染、多系统萎缩疾病侵犯呼吸肌有关2.清理呼吸道无效:与咳嗽无力有关3.体温过高与肺部炎症感染有关4.生活自理能力缺陷:与多系统萎缩疾病导致肌无力有关5.营养失调:低于机体需要量与疾病消耗有关6.皮肤完整

4、性受损:与长期卧床,活动无力有关7.焦虑:与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关8.潜在并发症:重症肌无力危象一.气体交换受损与肺部感染、多系统萎缩疾病侵犯呼吸肌有关护理目标:患者能维持正常气体交换,疾病未加重护理措施:1.遵医嘱选择合适的呼吸机模式及参数,及时准确记录2.严密观察患者的生命体征,持续监测血氧饱和度。3.定时翻身拍背,促进有效咳痰,鼓励病人锻炼呼吸肌。4.监测血气,及时掌握病人情况。效果评价:患者住院期间维持正常气体交换,疾病未加重二.清理呼吸道无效与咳嗽无力有关护理目标:患者住院期间能排出痰液,保持呼吸道通畅。护理措施:1.提供合适的病房环境:室温

5、18-22℃,湿度50-60﹪,定时开窗通风。2.密切观察病情变化,听诊肺部呼吸音,定时予以翻身拍背,机械排痰。3.观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常,及时报告医生。4.保持人工气道通畅、湿化。5.及时吸出口腔及气管内分泌物,吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔,每次吸痰时间不能超过15秒。6.遵医嘱正确使用化痰药,注意用药反应。7.做好口腔护理,每日2次。8.更换体位时,避免气管导管过度牵拉,扭曲。效果评价:患者未出现痰液增多,痰液能及时排出3.体温过高:与肺部炎症感染有关护理目标:体温维持正常护理措施:1.监测

6、病人的体温、呼吸、脉搏,并做好记录。注意保暖,及时增减衣物。降温后及时更换潮湿的衣服及被褥,注意保暖,加强皮肤护理,保持清洁、干燥。2.体温大于38.5℃,给予物理降温,如温水擦浴、冰敷及双氯芬酸钠纳肛。3.及时补充病人水及电解质,防止出汗过多,引起电解质紊乱。4.遵医嘱合理使用抗生素及降温药物。护理评价:患者体温较平稳4.生活自理能力缺陷:与多系统萎缩疾病导致肌无力有关护理目标:患者住院期间未发生足下垂等并发症。护理措施:1、协助生活护理,及时帮助病人解决问题。2、症状缓慢期可鼓励病人行功能锻炼。护理评价:患者住院期间未发生足下垂等并发症5.营养失调:低于机体需要量

7、与疾病消耗有关护理目标:患者住院期间未出现明显消瘦护理措施:1.给予留置胃管,做好留置胃管的相关护理:①遵医嘱于肠内营养液,给予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化,流质饮食,如肉汤,米糊等。每次鼻饲量不超过200ml,每天3至4次。鼻饲液温度38-40℃。②妥善固定,避免脱出。③保证胃管的通畅,每次鼻饲时抬高床头30-45度,鼻饲前要确定胃管是否在胃内,鼻饲过程中观察患者有恶心,呕吐及呛咳现象2.监测患者白蛋白情况,必要时遵医嘱使用白蛋白静滴。3.注意水电解质的补充,准确记录24小时出入量。效果评价:患者未出现明显消瘦。6.皮肤完整性受损:与长期

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