临床科室新员工岗前病历书写培训

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1、..................................临床科室新员工岗前病历书写培训记录时间：地点：8楼会议室人员：新员工主讲：主要目的：要求各位医护人员要掌握医疗机构病历书写规范的内容，在医护人员中要树立法律意识，加强医患沟通，加强自我保护，强调病人的权利。进行医疗质量管理教育，对医护常规操作进行培训及考核，对主要医疗核心规章制度，医疗安全工作，合理用药等内容。作为岗前培训的主要内容进行管理培训。主要内容：一，门《急》诊病历基本规范。1、病历书写中存在问题：病历书写前后矛盾，左右不分，上

2、下不分，修改，涂改不规范，原内容要能够辨认出来，并签名。填写项目不全，诊断主次不分，病名不规范。知情同意，家属签，无授权委托。封面名字由病人及家属自己书写，以防弄错。2、诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名，过敏史记录时间，症状。急诊病历书写就诊时间必须具体到分钟，抢救结束后6小时内据实补记，重大手术的谈话具体到分钟。3、辅助检查结果，外院结果应记录，医院名称，检查时间，项目，检查编号，结果，有无报告单。专业技术Word资料下载可编辑...................

3、...............1、初步诊断意见：原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定可在病名后加“？”符号，或者症状待查，待诊后，加考虑诊断，后面加“？”尽量避免，待查诊断。2、治疗意见，要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型，剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行，对患者拒绝的检查和治疗，应予以说明，必要时可要求患者签名，应注明是否需复诊和复诊要求，拒绝住院应当签字，签字应当在门诊病历和门诊日志上均需签注，一般应书面告知，不适随诊。3、医师签名应当签全名。4、特殊检查治疗及门《急》诊手术知情同意书适用

4、于有一定危险性，可能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗。临床试验性检查和治疗。较大经济负担的检查和治疗。5、知情同意书，已与患者谈话并征得同意，或者已与患者谈话，拒绝进行**检查《或治疗》，患者要注明自己的观点，不能光签名。6、门《急》诊留观记录，具体到分钟，病情变化，诊疗处理意见，遵照谁观察谁记录的原则，在病历续页中书写。7、抢救患者病历记录说明，随时记录抢救情况，时间具体到分钟，病情变化及相应的抢救措施，检验结果，参与抢救医师的意见，记录患者的体温，呼吸，脉搏，血压，神智，瞳孔，尿量，大便，抢救措

5、施。记录具体，详细，药物，剂量，用法，速度，检验结果，要有分析说明，上级医师，会诊医师意见，有上级医师参与抢救应冠签名。专业技术Word资料下载可编辑..................................11、死亡患者病历记录说明，记录时间具体到分钟，死亡前的重要检验结果，可能的死因，死亡诊断，记录客观情况，避免主观的观点，记录病人的情况，少自己的主观判断。二，处方基本规范1处方要注明诊断，使用规范的中文名称书写，用药品通用名称，书写药品名称，剂量，规格，用法，用量要准确规范，不能使用“遵

6、医嘱，自用”等含糊不清的用语，不能多种文字混用。2婴幼儿要注明，日月龄，必要时注明体重，每张处方不得超过5种，应使用法定剂量单位，g,mg,ug,ng,l,ml,国际单位IU,单位U。3做皮试的药品，处方医师必须注明过敏试验及结果的判定4急诊处方，淡黄色，麻精一，淡红色，精二，白色，普通处方，白色，儿科，淡绿色。急诊三天量，慢性病七天量，超过此期限应当注明原因，麻醉药品或者第一类精神药品门《急》诊患者开具的控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。要注明患者和代办人的

7、身份证编号，由门诊开具的麻醉药品和精一注射剂，每张处方为一次常用量，盐酸哌替啶处方为一次常用量，空安瓿要求回收，精二，每张处方不超过7天用量。三，住院病历基本规范1、专业技术Word资料下载可编辑..................................客观，真实，准确，及时，完整，严禁涂改，用双横线划在错字上，注明修改时间，注明此页修改多少处，大病历，首次病程记录均需有执业资格及执业助理资格，主治医师首次查房记录在48小时内完成，凡是规定应取得患者书面同意书方可进行的医疗活动，必须由患者本人

8、签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系，可按手印代替认同，用右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后并标明。实施保护性医疗措施，应行授权委托书，与委托人签字。1、身份证号要如实填写，多个疾病合并在一起，主要症状就是现在病人来要求解决的问题，最主要的问题，急与重的含义基本相同，危是指生命体征不稳定，诊断情况：门诊与出院无法对比，如正常分娩，取内固定，肿瘤病人。3、24小时内出入院记录，24小时内死亡记录，可代替住院志，出院小结，如有大病历