病历书写(中医样稿)岗前培训

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1、病历，中医称为病案，古代谓之诊籍，它是临床医生根据对病人进行调查研究所得的资料，经综合分析整理写成的全面总结，是临床和实践相结合的记录。它的任务是对疾病整个过程的发生、发展、变化和患者的外在征象，以及治疗效果、各项检查结果、各级医生诊疗意见、会诊医生建议等全过程作出客观、全面、系统的科学记录。不仅是医疗、教学、科研、卫生保健工作中不可缺少的宝贵资料，同时也是正确辨证论治的依据和业务考核，鉴定中医医疗事故的参考。附件一：病历书写（中医样稿）住院病历（中医样稿）-------→病历书写应当客观、真实、准确

2、、及时、完整，（不能缺项）-------→及时是指入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。姓名：张××出生地：天津市性别：男常住地址：哈尔滨市动力区文政街12号年龄：66岁　　　　　　　　　　　单位：哈尔滨黎明建筑公司民族：汉入院时间：2001年4月8日1：30pm职业：工人病史采集时间：2001年4月8日2：00pm婚况：已婚病史陈述者：患者本人发病节气：可靠程度：可靠主诉：发作性心前区

3、疼痛四年余，加重3.5小时。-------→主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间现病史：患者于四年前（1997年12月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及

4、夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1片可缓解，每次持续3-10分钟，均于白天发作，约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。3.5小时前（4月8日上午10时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍

5、白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2片症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12：20来到我院急诊，心电图V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.1mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日，小便正常，体重无明显变化。-------→①现病史是本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书

6、写；②内容围绕主症详询此次发病的原因及诱因，何时起病，何症先见，何症继发或伴发，主要症状特点，经过哪些医疗单位检查和诊断（中西医），如何处理和治疗，服用过何种药，经处理后症状的转归如何，现在的主要症状。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。-------→既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。个人史：生于天津，1952年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟

7、40余年，平均20支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。婚育史：20岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。家族史：父母均健在，均90余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。体格检查-------→体格检查应当按照系统循序进行书写。从一般（整体）到局部，从外到内；从上到下。T：36.2℃P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg一般状况：发育正常，↓营养中等，急性↓病容，神志↓清楚，平卧位，↓查体合作。形色神态皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下

8、结节。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。-------→头、面、五官、颈项鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸