黑色素瘤 ppt课件

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1、皮肤黑色素瘤的外科治疗中山大学肿瘤防治中心胃胰科，黑色素瘤外科病区陈映波1流行病学黑色素瘤发病率持续增加。恶性黑色素瘤在男性恶性疾病中增长最快，在女性次于肺癌。中国:约占恶性肿瘤的1-3%。2内容诊断安全切缘区域淋巴结处理3诊断活检获得病理以明确诊断!!4活检常见方法1、切除活检2、切取活检3、穿刺活检4、punch活检5、刮取5活检切除切除性活检（圆形，钻孔或削取）最好切除病灶边缘1~3mm。避免边缘切除太宽以保证随后准确的淋巴结活检。6切取活检病灶应沿深度全部切开，或取临床病灶最厚的部位活检，尤其对于特殊

2、解剖部位的病灶（如手掌、足底、脚趾、脸或耳朵）或巨大病灶。7刮取活检1.刮取活检对于病理诊断及Breslow厚度的估计不利，但在黑色素瘤可能性低时可被接受。需由经验丰富的病理学专家诊断。8PUNCH活检9病理报告内容●位置●分化程度●有无淋巴细胞浸润（TIL)●垂直生长期（VGP）●有无脉管侵犯●有无神经侵犯●组织类型101、病理报告应包括病变厚度（mm）、有无溃疡、Clark分级和活检边缘及深度。2、如有卫星灶，需写入报告。11活检手术明确诊断了解病期12分期临床分期病理、H&P（包括局部及引流淋巴结）和皮

3、肤检查后可以决定患者的临床分期。根据AJCC分期系统，NCCN指南将患者分为如下几组：0期（原位癌）IA期(厚度≤1mm，ClarkⅡ-Ⅲ级),有或无潜在不良特征，如切缘阳性，广泛浸润，有丝分裂率大于0.ⅠB-Ⅱ期(厚度≤1mm，有溃疡，ClarkⅣ-Ⅴ级或＞1mm，任何类型且淋巴结阴性)Ⅲ期临床发现淋巴结阳性Ⅲ期移行转移Ⅳ期远处转移13外科治疗1、手术切缘2、前哨淋巴结活检（SLNB）3、淋巴结清扫14外科治疗原则1、早期黑色素瘤的患者90%~95%经过手术治疗可以治愈。2、原发灶为中等厚度的黑色素瘤患者,

4、前哨淋巴结活检作为标准的处理原则已被接受。3、晚期黑色素瘤,如果手术能完整切除转移灶必将延长生存。15外科治疗经典的手术切除原则是将原发肿瘤及周围3~5cm的皮肤、皮下组织、筋膜一并切除，对甲下或远端指趾节的黑色素瘤行截肢术。16手术切缘既往:3~5cm切缘原则171819手术切缘20手术切缘所以要综合功能、美容等多方面因素在手术中灵活处理。病期病灶位置美观。21手术切缘●原位癌的切缘应为0.5cm，并且经病理证实切缘阴性。切缘病理阴性22手术切缘一项国际前瞻性临床研究612例（厚度≦2.0mm），随机入组手

5、术切缘1cm手术切缘3cm中位随访90个月，两组局部复发率，无病生存和总生存相似。23手术切缘另一研究468例（厚度1.0-4.0mm）手术切缘2cm手术切缘4cm中位随访10年，两组局部复发率，无病生存和总生存无差异。24手术切缘基于上述两项研究结果专家们认为：如果解剖因素导致手术切缘难以达到2cm的患者，1-2cm是可以被接受的。25NCCN专家推荐●ⅠA期患者推荐切除边缘为1.0cm（1类）●肿瘤厚度为1.01-2.0mm的患者，推荐切除边缘为1-2cm（1类）●对肿瘤厚度超过2mm的患者，推荐切除2.

6、0cm。（1类证据为≤4.0mm，2A类证据为≥4.0mm）26临床上避免两种误区1、局部挖出术2、截肢手术的不合理使用27肿瘤局部挖出术1、基层医院最为多见2、几乎不可避免会局部复发3、我院收治大部分病例28截肢手术的不合理使用1、合适的切缘局部复发率低2、对于部分姑息治疗患者应该考虑生活质量29截肢手术应用1、常规手术无法达到安全切缘2、肿瘤侵犯重要血管、神经和骨头3、部分患者提高生活质量30恶性雀斑样痣黑色素瘤●较为特殊，处理较棘手。●因为该疾病与黑色素瘤细胞紧邻的很多非典型增生的黑色素细胞（可恶变为黑

7、色素瘤细胞）呈亚临床分布，超出肉眼所见范围几厘米，切缘极难掌握。31恶性雀斑样痣黑色素瘤有很多精确的控制切缘的手术切除方法对于这种情况的局部控制率较高，在很多NCCN的中心已经使用，但尚未被广泛采用。（3类）32Mobs外科切除术：莫氏显微外科技术（Mobsmicrographicsurgery,MMS)33Mobs外科切除术通过显微镜精确定位肿瘤的浸润深度，再切除直至基底切缘无癌肿为止，避免了损伤过多的正常组织。34Ｍｏbｓ显微外科手术适应证1、肿瘤直径大于2cm2、肿瘤具有恶性、侵袭性组织学形态或者侵及周

8、围神经3、复发的恶性皮肤肿瘤4、肿瘤界限不清，放疗后或瘢痕基础上出现的肿瘤。35Ｍｏbｓ显微外科手术由于不破坏正常组织即可达到较高的治愈率，使Mobs外科切除术成为一种可靠的方法用于治疗头面部CMM。不足：如单次手术时间较长而部分老年患者难以耐受；对操作者的技术及皮肤软组织病理36黑色素瘤的淋巴结转移对原发灶治疗时20%~80%的患者局部已有淋巴转移。约有25%的I期患者临床未触及肿大淋巴结，但预防