aids合并马尔尼菲青霉菌病李勇

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1、AIDS合并马尔尼菲青霉菌病广西壮族自治区龙潭医院李勇2013年12月28日一、概述近年随着艾滋病的流行，马尔尼菲青霉菌病(PSM)成为AIDS常见的机会性感染之一，也是艾滋病指征性疾病之一。其在东南亚引起的临床感染仅次于结核杆菌和新型隐球菌,居第三位。在香港约8～10%的AIDS患者感染。在广州、广西近1/3患者被感染。播散型马尔尼菲青霉菌病（DPSM)是重症真菌感染性疾病，若得不到及时、适当的治疗，死亡率可达100%，是AIDS的主要死因之一。二、病原学马尔尼菲青霉菌(penicilliummarneffei,PM)是1956年巴斯德研究所的Capponi等在

2、越南从一只死于网状内皮真菌病的中华竹鼠肝脏中首次分离发现，为纪念该所的主任Ｈubertmarneffe1959年将该真菌命名为马尔尼菲青霉菌。PM属真菌中的青霉属。目前发现的青霉有300多种，绝大多数是非致病菌。在致病青霉中，PM是致病力最强的一种，是条件致病菌。是青霉中唯一的温度依赖性双相菌，即不同温度表现为不同形态。25℃时为菌丝相，35℃时为酵母相---致病相。25℃时生长快速，具有青霉所特有的帚状枝及孢子链，呈菌丝相。2~3天即产生特征性的水溶性葡萄酒红色素。35℃培养，菌落无色素产生，镜下可见圆形、卵圆形、两端钝圆形略弯曲呈腊肠形有横隔菌体三、流行病学流

3、行病学调查表明PM在自然界的分布主要在土壤，其孢子易随风播散。该菌也可以在水中长期存活。竹鼠是宿主，为传播的媒介。竹鼠的粪便及洞穴泥土中均可分离出该菌。有报道2004年6月至2005年7月在广西捕获的竹鼠中，PM感染率达100%。竹鼠分布的区域与PSM的分布密切相关。东南亚和我国南部地区特点为温暖、潮湿、适合竹林和甘蔗生长、有竹鼠出没。通常春夏季南方雨水较多，真菌生长迅速，因此也是马尔尼菲青霉病多发的季节。该病主要分布于东南亚国家（泰国、老挝、越南等）及我国南方地区（广西、广东、云南、香港等）。北方地区几乎看不到马尔尼菲青霉菌的感染。四、发病机制至于病原菌何以从野

4、生状态进入机体并引起感染的途径，目前尚不是十分明确。目前主要认为PM经吸入方式入侵肺部引起肺部感染，然后通过淋巴和血循环播散到肝、脾、淋巴结、皮肤等。因该菌也可以在水中长期存活，也不除外消化道首发感染的可能。人抵抗PM以细胞免疫为主。其过程主要涉及巨噬细胞对真菌的吞噬和由致敏T细胞所介导的迟发型超敏两大部分。PM在体内以酵母相生长，其大小适宜于巨噬细胞吞噬。巨噬细胞吞噬后将真菌抗原呈递给致敏T淋巴细胞。致敏T淋巴细胞释放淋巴因子，活化巨噬细胞的酶系统，达到杀菌作用。杀菌同时巨噬细胞所释放的细胞因子等造成局部组织的坏死。PM主要侵犯单核-巨噬细胞网状内皮系统，故而在

5、富含单核-巨噬细胞的组织、器官如淋巴结、肝、脾、肺、皮肤等发生病变。多核巨细胞反应、巨噬细胞肉芽肿形成是肝、脾、淋巴结肿大的病理基础。PM入侵后病变的表现形式由机体免疫系统的功能状态决定。机体免疫功能基本正常或轻度低下时，为慢性局灶型马尔尼菲青霉菌病，表现病变局部的慢性脓肿。AIDS患者免疫功能缺陷，CD4减少或缺失，吞噬了真菌的巨噬细胞无法活化杀菌，导致巨噬细胞大量增生，其中的真菌大量繁殖，含菌的巨噬细胞经淋巴和血液循环造成全身播散性感染。此时全身网状内皮系统出现明显的巨噬细胞增生反应，表现为肝、脾、淋巴结肿大，器官组织内发生灶性坏死。不同的CD4＋T淋巴细胞计

6、数，AIDS患者合并深部真菌感染的感染率不同；据统计：当CD4﹤200个/uL时，合并深部真菌感染率45.2%，其中青霉菌感染率20%，当CD4﹤50个/uL时青霉菌感染可达35%；当CD4≥200个/uL时，合并深部真菌感染率25.9%，青霉菌感染﹤2%。五、临床表现局限型马尔尼菲青霉病：见于免疫功能正常或基本正常的患者，病原菌进入人体后仅局限在入侵部位。表现为反复出现的皮肤、淋巴结或肺部的脓肿，类似于结核病的冷脓肿，部分伴有溶骨性病变，血培养阴性。免疫功能低下时可以发展为播散性感染。播散型马尔尼菲青霉菌病（DPSM）：多见于CD4﹤50个/uL的患者。临床表现

7、多样化，主要取决于PM侵犯的器官及程度，往往多系统表现相互交叉。除皮疹外，其他表现均无特异性。全身表现：畏寒、寒战、发热，呈不规则中、高热，乏力、纳差、恶心、呕吐、消瘦、盗汗。呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、胸腔积液。血液系统：贫血、血小板减少淋巴系统：常见颈部、锁骨上窝、腹部淋巴结肿大。消化系统：腹痛、腹胀、腹泻、黄疸、肝脾肿大、消化道出血、腹水等。因腹腔和/或腹主动脉旁淋巴结肿大导致腹痛，以脐周明显，可有剧烈疼痛而无其他原因解释。病变波及口咽部时口腔疼痛，口咽部、上颚粘膜表面亦可见坏死性丘疹，累及食管时出现吞咽时胸骨后疼痛，上述疼痛影响患者进食，严重者无

8、法饮水，流