急性早幼粒细胞白血病治疗课件

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急性早幼粒细胞白血病 概述 白血病分类急性粒细胞白血病（AML）：M0、M1、M2、M3(ALP)、M4、M5、M6、M7急性白血病（AL）急性淋巴细胞白血病（ALL）T细胞型白血病、前B细胞型白血病成熟B细胞型白血病慢性粒细胞白血病（CML）慢性白血病（CL）慢性淋巴细胞白血病（CLL） 早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病——简称M3或APL，是一种特殊类型的急性白血病（AL）。据统计：国内M3占同期AL的3.3～17.4%，占急性粒细胞白血病AML的6.5～32.9%国外M3占同期AL的5.0～23.8%，占急性粒细胞白血病AML的6.2～40.2%可见本病并不少见。 早幼粒细胞白血病 早幼粒细胞白血病M3的临床表现特殊。除贫血、发热、骨髓浸润等AML的症状外，出血十分常见，发生率高达72～94％，明显多于其他类型AL，发病早期或化疗早期极易合并DIC或内出血而死亡。 M3实验室检查特殊性：（1）骨髓象：增生极度或明显活跃，很少见增生低下，分类中可见清一色颗粒异常（化疗时释放促凝物质导致出血原因之一）的早幼粒细胞，占有核细胞的30～90％以上，过氧化酶、苏丹黑、非特异性酯酶染色（＋）（2）染色体检查：90～95%的病例有17号染色体长臂缺失，移位至15号染色体。改移位使15号染色体的PML（早幼粒白血病基因）与17号染色体上的维甲酸受体基因（RARα）形成PML－RARα融和基因（它是M3发病及应用全反式维甲酸治疗有效的分子基础）。（3）DIC的实验室诊断结果阳性率高。即：活化部分凝血活酶时间APTT↑，凝血酶原时间PT↑，纤维蛋白原↓，硫酸鱼精蛋白试验3P（＋），纤维蛋白原降解产物FDP↑，优质蛋白融解时间缩短→导致出血甚至DIC 治疗的特殊性：HA:H4～6mg/dX7Ara-c100～200mg/dX7AML国际化疗标准方案为DA:D40～60mg/dX3Ara-c100～200mg/dX7MA:M10mg/dX3Ara-c100～200mg/dX7化疗原则：早期、足量化疗，早期缓解。*M3因为有以上胞浆颗粒的特殊性，DIC检查阳性率高的特殊性，所以不主张早期足量化疗，因为早期足量化疗极易导致DIC，另外化疗可使骨髓受抑制。 进展 进展为了避免DIC的发生，避免骨髓抑制，我国血液科专家不断进行临床实践：1986年我国上海瑞金医院王振义教授发现，可应用全反式维甲酸（ATRA）诱导分化治疗M3。全反式维甲酸（ATRA）有诱导分化新鲜早幼粒细胞白血病的作用。其机理为：诱导分化早幼粒细胞→中幼粒细胞→晚幼粒细胞→杆状细胞→分叶细胞——上述这一过程称为诱导分化作用。 进展ATRA用法：20～25mg/m2/d口服，42天一个疗程，完全缓解率（CR）高达85～90％皮肤口唇干燥，头疼，骨疼，阴囊水肿、炎症，恶心呕吐，肝功能损害，腔隙性积液，维甲酸综合症高白细胞综合症快速耐药性*针对以上不良反应，一部分M3不能耐受或耐受者，很快产生耐药甚至复发（2～6月） 进展1992年我国哈尔滨医科大学经过临床实践发现亚砷酸（或三氧化二砷As2O3）用于治疗M3有有效率达83％，CR率达65.6％，十年存活率达28.2％以上。 三氧化二砷机理：凋亡为主→细胞凋亡（目的化、程序化死亡→树叶落地）双向调节诱导分化为辅→同ATRA 落叶 三氧化二砷用法：5％葡萄糖500ml＋三氧化二砷10ml2小时内静点，疗程28～54天 三氧化二砷不良反应：83％患者外周血出现高白细胞血症，14天达高峰，加用羟基脲或化疗可降低高白细胞血症引起的毒副反应。皮疹消化道反应GPT升高ECG轻度改变 总结VERYIMPORTANT 我科自80年代末至今对初发M3拟定以下治疗方案：标危M3：先静点三氧化二砷As2O3＋口服维甲酸ATRA（25mg/m2）7～10天后加小剂量HA方案（H2mg/dAra-c25mgQ12him）X7～10天*多数一疗程达CR，有效率达85％，CR率达72％ 高危M3即发病时末梢血象WBC>100X109/l，早幼粒细胞>90％者①先静点三氧化二砷＋口服羟基脲（0.5TidPo）+别嘌呤醇（0.1TidPo）②七天后可加小剂量HA方案（同上）化疗。③WBC<10X109/l左右，可加ATRA（25mg/m2）,进一步诱导分化治疗，有效率达78％，CR率达69％ M3的治疗包括ATRA→诱导分化早幼粒细胞白血病→中幼→晚幼→成熟白细胞发展三个阶段凋亡→有目的、有程序的As2O3让早幼粒细胞白血病细无需移植双向调节胞死亡诱导分化→同ATRAHA或DA方案小剂量化疗→直接杀伤或破坏早幼粒细胞白血病 综上所述经过以上三个阶段的治疗使M3的有效率提高达95％，CR率达92％。所以我们有理由说M3是急性白血病中疗效最好、前途最光明的一种，也是急性白血病中唯一能谈上治愈的一种。最后让我们携手进一步攻克其他急性白血病的治疗手段。 谢谢