甲状腺手术喉返神经损伤及预防课件

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1、李金茂甲状腺手术喉返神经损伤及预防前言一、喉返神经损伤发生率国外文献报道发生率为2％～17％[1]国内文献报道发生率为0.5～5％[2]唐都医院2003年至2013年，共施行各类甲状腺手术3105例，共发生RLN损伤58例，占1.9%。1.ArditoG，RevelliL，DAlatriL，eta1．Reviaitedanatomyoftherecurrentlaryngealnerves[J]．AmJSurg，2004，187(2)：249—253．2.刘春萍，黄韬．甲状腺手术喉返神经损伤的原因及处理探讨[J]．中国普外基础与临床杂志，2008，15(5)：3

2、14-317．二、喉返神经解剖RLN的行程RLN的分支及变异喉返神经的分支非折返性喉返神经RLN与甲状腺下动脉的关系1、喉返神经的行程2、喉返神经的分支(1)一支型两支型三支型或三支以上型Hisham65.8%33.4%0.6%吕新生72.7%21.3%6.0%越靠头侧分支的机会越多2、喉返神经的分支(2)A)Normalanatomyoftherecurrentlaryngealnerve.Notethatontherightsidetherecurrentlaryngealnervehooksaroundbehindthesubclavianartery,w

3、hileontheleftsidethisnervepassesaroundbehindtheaorticarchbeforeascendingintheneck.B)Whenthereisavascularanomalyoftherightsubclavianartery,therecurrentlaryngealnervenolonger"recurs"aroundthisarterybutproceedsfromthevagusnerveinamoretransversedirectiontothelarynx.Insuchasituation,then

4、erveismuchmorelikelytobedamagedduringoperationunlesscareistakentovisualizeitscourseintheneck.3、喉返神经的变异4、喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）RLN与甲状腺下动脉之间并不存在某一恒定的位置关系。有以下5种类型：RLN位于甲状腺下动脉及其分支的前方RLN穿行于甲状腺下动脉两分支之间RLN在甲状腺下动脉及其分支的后方甲状腺下动脉穿行于RLN的分支之间RLN的分支与甲状腺下动脉的分支相互夹持4、喉返神经与甲状腺下动脉的关系(2)手术术式和次数手术医师经验是否显露RLN三

5、.甲状腺手术喉返神经损伤的常见原因术式的选择直接影响了RLN损伤的发生，甲状腺切除越多越易发生RLN损伤。甲状腺癌手术中RLN损伤率较高与其选择全切除有关。手术后造成组织粘连，再次手术容易出现RLN损伤。1.手术术式和次数RLN损伤发生率与手术医师的训练和经验亦密相关，初始作甲状腺手术的医师其RLN损伤较低，取得一定经验后其发生率反而有所增高，然后随着经验的积累会逐渐有所下降。2.手术医师经验甲状腺手术是否常规解剖和显露RLN，一直存在争议。反对显露者认为显露RLN的过程其本身就容易损伤RLN，过多的显露可能使局部术后粘连、疤痕形成而压迫神经，因而主张不必常规显

6、露RLN。赞同显露者认为这是减少神经损伤的必要措施，在手术过程中很少会导致永久性神经损伤，即使有损伤也是暂时麻痹而最终能复原。3.是否显露喉返神经（1）显露或是不显露RLN各有利弊，最重要的是在手术中如何正确掌握显露RLN的适应证，不盲目地对所有病人实行常规显露。切忌在手术者缺乏应有的有关RLN应用解剖知识或辨别RLN的能力时而盲目去显露神经，同时也不要因刻意追求全程暴露神经而过多剥离从而引起营养神经的小血管的损伤，反而导致了RLN的损伤。3.是否显露喉返神经（2）对于外科医师来说，显露RLN是一件较高难度、富有挑战性与刺激性的事。显露RLN操作总的原则：精细化

7、被膜解剖技术四.如何寻找喉返神经？（1）在甲状腺下动脉下方寻找在RLN入喉处寻找在甲状腺侧后方寻找右侧RLN可在颈动脉鞘内侧缘寻找以肿大淋巴结作为寻找RLN的标志四.如何寻找喉返神经？（2）2.在喉返神经入喉处寻找在甲状腺下动脉下方寻找在RLN入喉处寻找在甲状腺侧后方寻找右侧RLN可在颈动脉鞘内侧缘寻找以肿大淋巴结作为寻找RLN的标志四.如何寻找喉返神经？（2）5.以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志肿大淋巴结熟悉正常解剖及变异。手术操作精细。在腺体背面内侧向下分离时，不得超过甲状软骨下角平面。分离甲状腺下极和结扎甲状腺下动脉时，采用精细解剖技术，紧贴甲状腺被膜分

8、别结扎甲状腺下动脉各分支