痛经分原发性和继发性课件

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1、痛经定义痛经分原发性和继发性沿革最早见于《金匮要略》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”《诸病源侯论》“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”《景岳全书·妇人规》“经行腹痛，证有虚实。……然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”病因病机气滞血瘀感受寒邪过食生冷冒雨涉水久居阴湿素性抑郁愤怒伤肝寒凝血瘀邪伏冲任经前经期气血下注冲任不畅胞脉壅滞不通则痛痛经经后经水外泄冲任暂通通则不痛痛经缓解素体湿热内蕴感受湿热湿热瘀阻禀赋素弱

2、多产房劳脾胃虚弱气血乏源大病久病大失血后肾气亏损气血虚弱冲任不足经后胞脉失养冲任更虚不荣而痛痛经经前冲任气血渐充荣则不痛痛经缓解气血外泄子宫暂虚气血下注诊断要点一、病史：有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主证的病史，或经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。二、临床表现(下页)三、检查：妇科检查辅助检查二、临床表现腹痛多发生在经前1～2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。但不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经净后1～2天开始觉腹

3、痛或腰腹痛者。三、检查妇科检查：功能性痛经盆腔器官无器质性病变。辅助检查：B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影。鉴别诊断--异位妊娠当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表现。鉴别诊断--急性阑尾炎（肠痈腹痛）正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有发热、白细胞增高，麦氏点压

4、痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相鉴别。胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。HCG阳性；B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无妊娠临床表现。鉴别诊断--胎动不安堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。痛经无妊娠临

5、床表现。鉴别诊断--堕胎、小产鉴别诊断--黄体破裂黄体破裂多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血时易与痛经混淆。黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行MRI、CT检查。本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨证时应辨识腹痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度。辨证论治根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关痛及腰脊多属病在肾辨证要点根据痛经发生的时间辨虚、实经前或经行初期疼痛多属实证月经将净或经后疼痛多属虚证详

6、查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按——实证隐痛、坠痛、喜揉喜按——虚证灼痛得热反剧——热证冷痛得热减轻——寒证痛甚于胀，持续作痛——血瘀胀甚于痛，时痛时止——气滞临床上痛经以实证居多，虚证较少。辨证要点治疗原则本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调理子宫、冲任气血为主，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。治疗分两步：经期：调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛平时：辨证求因而治本常见证型有：气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、气血虚弱、肾气亏损一、气滞血瘀主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下

7、则痛减+气滞血瘀证舌脉：舌质紫黯或有瘀点，脉弦。治法：理气行滞，化瘀止痛方药：膈下逐瘀汤（《医林改错》）或痛经方红花桃仁赤芍川芎当归丹皮乌药枳壳香附甘草五灵脂延胡索兼肝郁气滞化热者，加栀子、黄柏、夏枯草；兼肝气犯胃者，加吴茱萸、法半夏、陈皮。二、寒凝血瘀主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减；月经或见推后，量少，经色黯+寒实证舌脉：舌黯，苔白，脉沉紧。治法：温经散寒，化瘀止痛方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）或温经散寒汤。肉桂小茴香干姜当归川芎赤芍蒲黄五灵脂延胡索没药三、湿热瘀阻主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛

8、，经前加剧；经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素带下量多，色黄质稠有臭味+湿热瘀阻证舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数