继发性高血压和原发性鉴别点

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1、宁波市第一医院心脏中心王胜煌（教授、主任医师）原发性和继发性高血压的鉴别要点-------附病例报告4例2021/6/111一、概述高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的10%，如30%继发性高血压可能继发于

2、OSAS，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压10%以上。2021/6/112二、继发性高血压的常见病因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征肾性高血压：①肾的实质性病变：各类型肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等；②肾血管性疾病：大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉血栓多种内分泌疾病：①肾上腺疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤；②甲亢、桥本氏甲状腺炎；③垂体瘤；④肾素分泌瘤心血管疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄全身性疾病：SLE、硬皮病、风湿病；糖尿病、痛风等神经系统疾

3、病：颅压增高、间脑综合征2021/6/113三、继发性高血压的常见临床特点发病年龄<30岁，血压水平呈中、重度升高老年患者原来血压正常或者药物控制平稳，突然出现血压控制不佳特殊症状、体征、临床表现和实验室检查：①肌无力、周期性四肢麻痹；②明显怕热、多汗、消瘦；③阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白、多汗；④肢体脉搏不对称，双侧上肢血压相差>20mmHg、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；⑤颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音；⑥血尿、蛋白尿；⑦严重低血钾；⑧睡眠呼吸暂停综合症降压药物疗效差、血压难于控制急进性和恶性高

4、血压：病程进展迅速、靶器官损害严重2021/6/114四、临床检查：实验室检查血常规：红细胞增多？肾性贫血？尿常规：蛋白、管型、尿比重、红细胞形态尿蛋白：24小时尿蛋白定量血浆电解质：血钾（补钾治疗后血钾变化情况）尿电解质：尿钾排泄情况（大于25-40mmol/24H高度怀疑原醛）血糖和血脂：糖尿病、糖尿病肾病肌酐：评估肾功能血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、风湿、自身抗体对于高血压患者，上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况2021/6/115四、临床检查：器械检查心电图肾上腺增

5、强CT肾动脉CTA或肾动脉造影主动脉CTA心脏B超眼底检查24小时动态血压上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重要意义。2021/6/116五、继发性高血压的治疗针对病因的治疗：手术、介入等基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化高血压本身的治疗：药物的选择2021/6/117七、病例报告：病例一：患者男性，70岁，退休工程师。主诉：“反复头晕30余年，加重伴胸闷气促1周”。于2010年2月16号入院。既往史及现病史：有高血压病史30余年，起初间断服用“

6、复发降压片、珍菊降压片”等，自诉血压控制尚可。近5年来血压升高明显，波动于160-210/100-130mmHg，服用拜新同、安博诺、利喜定等多种降压药物血压控制不佳。1周前头晕加重，渐出现胸闷气促，2天来夜间不能平卧，稍活动即胸闷气促发作。1.临床资料：2021/6/118入院查体：入院后血压为210/110mmHg，颈静脉充盈，双肺散在湿罗音，心界向左侧扩大明显，肝脾肋下未及，上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱。测双侧肱动脉血压：190-210/100-130mmHg、双侧腘动脉血压：110-80/60

7、-50mmHg、踝肱指数：0.67。化验检查：空腹血糖：4.8mmol/L、餐后2h：10.23mmol/L血脂：总胆固醇5.16mmol/L、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白：1.34mmol/L肾功能：BUN15.98mmol/L、Ccr186.4umol/L甲状腺功能：正常肌钙蛋白：0.01ng/mlPro-BNP：2894pg/ml风湿及自身抗体：均阴性心电图：左室高电压、继发性ST-T改变。心脏B超：左室舒张功能减退，LVEF62%，室间隔13mm、左室后壁12mm。上腹部B超：肝光细密、余未见异常

8、。2021/6/1192.入院诊断高血压病（3级极高危组）高血压心脏病慢性心功能不全心功能Ⅲ级（NYHA分级）慢性肾功能不全2型糖尿病？2021/6/11103.治疗患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠3-5μg/kg·min，血压渐降至160-140/80-90mmHg；同时间断静脉应用利尿剂，减轻心脏负