病历书写的内容及要求ppt课件

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1、病历书写的内容及要求本文所述及的内容主要参照：卫生部医政司编写的《医疗事故处理条例》中“病历书写基本规范”，人民卫生出版社出版的第五版《诊断学》中“第三篇病历书写”，及我院“病历记录时间一位点监控检查标准。”病历是临床医疗工作过程的全面记录，包括门（急）诊病历及住院病历，反映了病人从发病、病情演变、转归、诊治经过的全部过程。是临床医务人员通过问诊、体格检查、实验室及其他检查、护理所获得的资料经过归纳、分析、整理而形成的文字、符号、图表、影像等医疗活动的记录。病历是医院医疗质量及学术水平的反映；病历既为医疗、教学、科研工作提供基本资料，又是健康保健档案，医疗保险的依据。病历的法律效用，

2、是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。基本要求一、内容的真实性及客观性二、格式的规范性：用蓝黑或碳素墨水书写；规范使用医学术语；字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，若需修改错字、用双线划在错字上，不能用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、语言描述的准确性、概括性及学术性四、书写内容的系统性、完整性种类、格式及内容种类住院期间病历包括：住院病历（入院记录）病程记录转科记录手术记录出院记录（死亡记录）格式及内容一、住院病历（入院记录）完整住院病历的内容系统而完整，要求在病人入院24小时内完成。一般由实习医师书写，由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。一般项目（genera

3、ldata）（一）主诉（chiefcomplaints）：是患者本次就诊的最明显的症状或体征及其持续时间。要求：简明扼要（包括标点符号，字数在25个以内）；意向性；尽可能避免诊断用语。一、住院病历(二)现病史（historyofpresentillness）：病史主体部分，叙述患者患病后疾病的发生，演变及诊治经过的全过程。1、起病情况与患病时间2、主要症状的特点3、病因与诱因4、病情的发展及演变5、伴随症状6、诊治经过7、病程中的一般情况本次住院仍需治疗的其他疾病，虽与本次疾病无关，应另起一段记录。一、住院病历(三)存在问题1、主要症状的特点叙述不全面；2、病情的发展与演变叙述不详尽

4、；3、伴随症状：缺乏有鉴别诊断意义的症状。4、诊治经过：不详细记录院外、门诊诊治过程。5、不重视一般情况的询问及记录。6、体格检查顺序颠倒。7、在规定的时间内不能完成记录，上级医师未及时签改。一、住院病历(四)既往史（pasthistory）患者既往的健康状况及所患疾病的情况（包括传染病），外伤手术史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。(五)系统回顾（reviewofsystems）略(六)个人史（personalhistory）包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、不洁性交史等。(七)婚姻史（marritalhistory）(八)月经史（menstrualhistory）及生育

5、史（childbearinghistory）(九)家族史（familyhistory）一、住院病历(十)体格检查（physicalexamination）按系统顺序书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等(十二)实验室及特殊检查(十三)摘要(十四)初步诊断(十五)签名(书写者签名，注明完成时间。)一、住院病历(十六)入院记录（表格式住院病历）是完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，在病人入院后24小时内完成，因抢救危重患者，未能及时书写的，应在抢救结

6、束后6小时内据实补记并注明。主诉、现病史与住院病历相同。其他：既往史、个人史、月经生育史、家族史及体格检查可简要记录，不必书写系统回顾及摘要，我院的表格式住院病历体现各科的特点。一、住院病历格式及内容二、病程记录是书写入院记录之后，对病人在整个住院期间病情演变、转归及诊治过程的连续性记录。要求：内容真实可靠，记录要及时准确。重点突出，前后连贯，不要记成流水帐。要记录对病情的分析判断、预后的估计及反映诊疗计划等内容。（一）首次病程记录:是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在病人入院8小时内完成，上级医师在24小时内签改。内容要求：1、记录患者姓名、性别、年龄、入院时

7、间及经治或值班医师诊视时间（记录到分钟）；叙述主诉，高度概括最主要的症状、体征及辅助检查结果，重点突出（而非照抄入院记录中现病史及体格检查结果）。2、作出初步诊断，诊断依据及鉴别诊断；如暂时不能作出初步诊断，应书写拟诊讨论，不必再书写诊断依据及鉴别诊断。3、为明确诊断及鉴别须行的相关检查及其目的。4、根据病人入院时的情况拟定的诊疗计划。二、病程记录（二）日常病程记录内容要求:1、病人自觉症状，情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等，根据病情针对性记录。2、病