病例讨论大外科课件

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1、病例讨论中山市人民医院消化科叶建明病史右上腹疼痛、皮肤巩膜轻度黄染12天无发热、畏寒、腹泻、黑便，体重无明显下降皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及。肝、脾脏及胆囊未触及，墨菲氏征（－）。肝肾区叩痛阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常CA-199增高，转氨酶升高，中度黄疸（268umol/l），直接胆红素升高为主（DB-K/TB-K>0.5)，白蛋白稍低CT:胆囊增大，肝内胆管、胆总管及胰导管轻度扩张，胆总管下段可疑等密度结石（直径约8mm）。MRCP:胆总管下端梗阻，梗阻段位于壶腹部，乳头区见软组织肿块，大小约1.7×2.2cm，胰头部肿大，胰腺整体形态不规则，十二指肠

2、环形受压，肝门部见多个淋巴结信号，腹膜后未见明显肿大淋巴结，未见腹水征象。病史特点急性起病腹痛、黄疸为主要症状既往有胰腺炎病史巩膜黄染，无贫血貌，肝脾不大化验：转氨酶升高，中度黄疸，直接胆红素升高为主，白蛋白稍低，CA199升高。CT:胆总管下段等密度结石，MRCP：胆总管下段梗阻（壶腹部），胰头肿胀，胰管及胆总管扩张我的目标在哪？黄疸鉴别（从症状）黄疸、腹痛（发热）----梗阻性黄疸（结石、肿瘤、寄生虫及炎性狭窄）---结合肝功能、影像学黄疸、如体重下降----支持肿瘤、寄生虫感染、反复结石所致胆道梗阻感染----病史短，可以不典型黄疸、CA-199增高----

3、胆道炎症、胰腺癌或慢性胰腺炎、壶腹癌黄疸、肝区疼痛及厌油乏力-------急性黄疸肝炎黄疸、腰痛、畏寒及贫血----溶贫，患者无腰痛、畏寒、贫血特点总结从发病时间看：时间短（12天），无消瘦、营养不良，以腹痛、黄疸为主，倾向结石梗阻病史及CA19-9看：既往有胰腺炎病史，需考虑慢性胰腺炎、胰头良性肿瘤、胰腺假性囊肿、胰腺癌（胰头癌）、壶腹癌从影像学检查看：支持肿瘤梗阻，部位---共同管道部分。见于下列疾病：胆管良性肿瘤（乳头状瘤、腺瘤、纤维瘤、神经瘤）、胆管恶性肿瘤（原发性胆管癌，下段）、壶腹周围癌、SOD、胰头癌黄疸鉴别（发病机理）肝前性：溶血性黄疸，非溶血性黄

4、疸（Roter，gilbert，），相关检查（血常规、溶血4项）肝性：肝炎系列、代谢性及先天性肝病肝后性：胆总管结石、肿瘤及炎症狭窄，乳头附近肿瘤、炎症及憩室可能的诊断及鉴别诊断胆总管下段梗阻（并感染？），不排除急性胰腺炎部位：壶腹部（共同管道梗阻）性质：肿瘤可能性大（良性恶性难以鉴别），不排除结石、炎症、寄生虫鉴别诊断：溶贫，先天性黄疸（gilbert，crigler-najjar，dubin-johnson，roter），肝炎(病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损害等），其他原因的胆总管（结石、寄生虫）梗阻，SOD进一步诊断措施血常规、血淀粉酶、大便集卵、A

5、NA、血沉增强CT、增强MR十二指肠镜及活检-----壶腹癌、乳头癌ERCP及活检PTCD及活检手术探查进一步治疗ERCP及放置支架PTCD及支架置入手术（根治、放置支架姑息治疗）化疗诊断疾病方法直奔主题法------判断错误-----回头-----浪费时间（或资源）直奔主题+可疑排除法----合理普遍撒网法------浪费医疗资源避免诊断误区的方法完善医疗制度：如临床路径、疾病诊断治疗指南、三级查房等学术修养个人道德修养（良心）他是谁呀?谢谢！！