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时间:2017-11-14
《14特殊检查、特殊治疗患者知情同意书---四肢动脉成形术》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、编号:SZY—ZLJL—03—014石家庄市中医院特殊检查、特殊治疗患者知情同意书(一式两份,一份交病人或亲属收执,一份留医疗机构存档)姓名性别年龄科别外一区床病案号诊断:1.动脉硬化闭塞症2.冠心病心肌缺血3高血压病病情:双足发凉、麻木伴间跛2年加重5个月入院。查体:双下肢皮温低,以左侧为重,趾甲增厚,汗毛少,双胫前胫后动脉未及搏动,左足背动脉未及,右足背动脉搏动微弱,右足靴区片状色素沉着斑,肢体抬高苍白试验(+),泛红试验(+)。CTA示:1.符合腹主动脉、双侧髂动脉粥样硬化症改变。2.右侧股动脉中上段闭塞,左侧股动脉中段闭塞,右
2、侧股动脉下段局部狭窄。3.右侧胫前动脉上段局部狭窄,右侧腓动脉及左侧胫前动脉中下段纤细。科内讨论意见:主(副主)任医师或科主任签字:特殊检查或特殊治疗名称:下肢动脉成形术(球囊扩张、支架植入术)目的:改善肢体供血根据我们的经验和文献报道,这项措施对您疾病的诊断和康复有很大裨益。但由于医学科学目前发展的现状和机体的复杂性及个体的差异,在检查治疗中(后)可能出现一些难以避免的并发症、伴发症或难以预料的医疗意外发生,如:1.麻醉意外及造影剂过敏,过敏性休克。2.术中、术后心脑血管意外。3.血管条件差,介入治疗失败。4.术后再狭窄须再次介入治
3、疗可能。5.穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤。皮肤瘀斑,伤口感染可能。6动脉破裂、夹层、导管导丝断裂,急诊转手术可能。7.血管穿刺处血栓形成、斑块脱落,远端动脉栓塞可能,需手术取栓。8其他意外情况发生。患者或代理人意见:1、您对以上交代的问题是否理解;2、您是否同意目前的方案。患者签字:年月日代理人与患者的关系:代理人签字:年月日签字人通讯地址:邮编:联系电话:告知医师签字:年月日
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