特殊用血治疗知情同意书16K.doc

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1、***人民医院特殊用血治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：签署日期：疾病介绍和治疗建议:患者病情紧急危重，急需输注血液（全血或成分血）/血液制品。由于患者血型稀有或其他原因，在采供血单位ABO同型血液或RhD阴性血液供应缺乏或不足的情况下，本着抢救生命为第一原则，遵循相容性输注原则，启动特殊用血应急协调机制和紧急用血预案，拟采取ABO血型相容性输注程序或失血性休克RhD阴性患者输注RhD阳性血液制剂紧急输血程序。1.患者基本情况：（1）诊断：血型：（2）输血史：有□无□妊娠史：无□孕产（3）输血前相关检查：□ALT____U/L□抗-HCV□抗-HIV□HBsAg□HBsAb□H

2、BeAg□HBeAb□HBcAb□梅毒抗体2.输血指征：拟输血成分名称和血型：3.拟实施的输血方案：□ABO血型相容性紧急输血□RhD阴性患者相容性紧急输血□其他：治疗潜在风险和对策：在患者接受紧急相容性输血治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明紧急特殊用血可能存在的风险。除输血可能引起多种疾病的传播和输血不良反应外，紧急ABO同型相容性输血或RhD阴性患者相容性紧急输血还可能存在溶血型输血反应、妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等其他风险。医师告知我，紧急情况下相容性血液输注有可能发生如下后果和并发症，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告

3、诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。1.有可能出现溶血性输血反应。2.具有生育能力或未生育的女性（包括女童）输注RHD阳性血液制剂可能产生抗体而影响生育，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对未生育的女性）。3.RhD阴性患者输注RHD阳性血液制剂后若有抗体产生，以后输血只能输注RhD阴性血。4.其他输血不良反应及潜在血源感染等。治疗潜在风险和对策：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医师陈述：我已经告知患者(患方)因大出血而引起失血性休克，需要实施红细胞ABO血型血液制剂相容性输注或RhD阴性患者相容性紧急输血来挽救患者生命。我已告知有关输

4、血/血液制剂可能存在的风险性和不良反应，告知特殊用血治疗的利弊。医师签名：因抢救危重患者等特殊情况需启动紧急用血预案和特殊用血应急协调机制的，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报医务部门或主管领导批准后，实施备案并记入病历。批准者签字：患者(患方)知情选择：有关紧急相容型输血的原因、必要性以及特殊用血治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，有的血液制品价格较高，我们理解。若在紧急特殊用血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。患者签名：如果患者无法签署，请其授

5、权委托人或法定监护人签名：与患者关系