血液透析用血管通路金其庄课件

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1、血液透析用血管通路VascularaccessforHemodialysis常州市中医院陈岱是各种血液净化技术得以成功的必要条件之一，是病人的生命线。随着各种透析技术的进步，病人存活时间越来越长，老年病人、各种心脑血管合并症、内分泌及代谢性疾病比例逐渐升高，因血管通路问题住院的比例也越来越高，美国已高达72%，每年耗费约10亿美元。因此，血管通路已经成为血液净化技术中的一个难点、热点。血管通路的使用和维护血管通路的使用和维护维持性血液透析病人的生命线-Noaccess,Nohemodialysis直接影响病人的透析

2、质量目前尚无最理想的血管通路目前透析病人住院的最常见原因血液透析用血管通路理想的血管通路应具备的条件1血流量能达到足够的有效血流量2与治疗设备的连接与分离操作简便3能重复使用4对病人循环系统的负担轻5不易发生栓塞、感染、出血等并发症血管通路的选择血管通路的制作血管通路的评价急性血管通路（临时性血管通路）慢性血管通路（永久性血管通路）血管通路的选择急性血管通路一．适应症1．急性肾衰的血液透析2．慢性肾衰但无永久性血管通路3．其他临时性血液净化措施一．类型1．动静脉外瘘2．留置导管3．直接穿刺动静脉外瘘1960年Sc

3、ribner和Quinton首创，称A-VShunt一．制作方法桡动脉—头静脉胫动脉—大隐静脉切开皮肤，暴露动静脉，分别插管，结扎远端，中间连接，皮下潜行，包扎固定。二．使用时注意事项看、听、无菌操作一．并发症及处理1．凝血或血栓形成原因：全身因素：高凝、低血容量、局部因素：扭曲、压迫处理：挤压、抽吸、疏通。重在预防2．出血原因：脱开、破裂处理：重新手术或更换3．感染留置导管单腔、双腔动脉、静脉股静脉、锁骨下、颈静脉静脉双腔导管（venousdual-lumencatheters）最常用的急性

4、血管通路适应症：急性肾功能不全的透析治疗慢性肾功能不全瘘未做或未成熟，病人需立即透析血液灌流和血浆置换CRRT禁忌症严重的出血倾向严重的高血压病人不能配合K/DOQI指南少于3周的血液透析插管后可立即使用，所以仅在决定透析后再插管可在床旁实施股静脉颈内静脉锁骨下静脉拟做内瘘的病人，不要做锁骨下插管颈内、锁骨下插管后立即做X线检查，确定导管的尖端在上腔静脉或上腔静脉与右心房的连接处有条件应行超声引导置管术股静脉最少要达到19cm以减少再循环可通过导丝更换无感染的失功能导管存在出口、管腔或全身感染时应拔

5、除导管置管方法颈内静脉锁骨下静脉股静脉血液透析用临时血管通路颈内静脉插管—最常用的中心静脉置管保留时间：72小时至三周优点：不影响患者活动，可重复使用很少发生严重并发症导管感染机会少缺点：操作相对较复杂，须平卧，端坐体位的病人不适合血液透析用临时血管通路股静脉插管保留时间：通常2—3天，最长可达两周优点：操作简便，安全可靠，血流充分适用于绝对卧床，不能搬动的抢救的病人缺点：导管不易固定，易感染，病人活动不便血液透析用临时血管通路锁骨下静脉插管保留时间：数周至数月优点：穿刺部位易固定，不易感染，病人活动不受

6、限缺点：技术要求高，并发症多（气胸、血胸，中心静脉狭窄）血液透析用临时血管通路选择临时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路的血管K/DOQI指南：对于可能行内瘘手术的病人，应注意保护其肢体静脉，肢体静脉特别是惯用肢体的对侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点ESRD病人，Scr>3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作对于所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄血液透析用临

7、时血管通路插管部位选择1st：右侧颈内静脉2nd：左侧颈内静脉3rd：股静脉4th：锁骨下静脉中心静脉狭窄的发生率：颈内静脉0-10%锁骨下静脉40-50%血液透析用临时血管通路B超引导下中心静脉置管优点：成功率高，可克服血管变异带来的穿刺失败，并发症少缺点：需要B超设备，操作相对复杂目前推荐使用B超做中心静脉置管并发症早期：心律失常气胸血胸误穿动脉空气栓塞血管穿孔晚期：感染栓塞中心静脉狭窄穿孔血液透析用临时血管通路感染并发症血透患者最主要和最常见的并发症之一，仅次于心血管并发症死亡率为15—38%血管通路相

8、关的感染占血透病人所有菌血症的48—73%因此，血管通路感染是造成血液透析患者感染的最主要因素血液透析用临时血管通路发生率股静脉临时导管1周菌血症10%锁骨下及颈内静脉3周菌血症8%2个月>50%内瘘2.06/1000次透析永久置管8.3/1000次透析临时置管16.75/1000次透析血液透析用临时血管通路诊断和处理出口处感染无全身症状，局部红肿痛，有分泌