肺栓塞的溶栓治疗

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1、肺栓塞的溶栓治疗北京大学人民医院急诊科朱继红相关定义1、肺栓塞：为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死。2、大块肺栓塞：栓塞2个肺叶或以上者，或不小于2个肺叶伴血压下降者3、非大块肺栓塞与次大块肺栓塞：右室机能减退者溶栓治疗的优点1、迅速溶解及清除肺动脉血栓2、改善肺组织灌注3、降低肺动脉高压4、迅速纠正急性肺栓塞所致右心室功能不全5、降低病死率和复发率6、降低慢性肺动脉高压的发生率溶栓治疗的适应症肺栓塞溶栓主要用于14天以内的新鲜血栓主要指征：1、大块肺栓塞2、肺栓塞伴有休克者3、原有心肺

2、疾患的次大块肺栓塞引起循环衰竭者4、慢性肺栓塞基础上再次发生急性肺栓塞溶栓禁忌症绝对禁忌症1、14天内有活动性出血（如咯血、呕血、眼底出血）2、出血性脑卒中病史及颅内或脊髓疾病3、近期（14天内）心肺复苏史4、出血体质者（如血友病等）5、不能压迫部位活体组织检查或血管穿刺6、2个月内颅、脊柱手术或脑外伤7、不能排除主动脉夹层者相对禁忌症1、两周内大手术或外伤2、非出血性脑卒中史（包括TIA）3、未控制的严重高血压（>200/100mmHg）4、血小板减少5、严重肝肾功能不全6、妊娠7、感染性心内膜炎8、糖尿病合并视网膜病变者9、房颤且高度怀疑左心房血栓者

3、溶栓的时间窗：溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。溶栓方案1、目前常用的溶栓剂有尿激酶、链激酶、重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA）2、1990年FDA批准的肺栓塞溶栓方案链激酶负荷量25万U/30min，之后10万U/H，维持24小时静脉滴注尿激酶负荷量4400U/kg/10min，之后4400U/kg/H维持24小时静脉滴注rt-PA100mg/2H持续静脉滴注3、国内常用的溶栓方案1）UK2万IU/kg2小时静脉滴注；2）rt-PA50-100mg2小时静脉滴注。研究结果表明：三种溶栓剂具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小时输

4、注比UK和SK12-24小时输注能迅速使血凝块溶解，可更快地改善血流动力学不稳定状态。有关负荷量冲击的问题负荷量冲击可在短时间内达到较高的药物溶度，可加速血凝块的溶解及降低出血的危险。但已有试验证实：rt-PA负荷量冲击并不比2小时输注方案更安全、有效。肺动脉内局部溶栓的优点：1）将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血凝块溶解。2）局部药物浓度较高，只需较低的药物浓度即可产生与较高静脉药物浓度相同的疗效。3）减少出血的风险，特别是在低剂量用药时。肺动脉内溶栓的缺点：1）局部溶栓需要通过肺动脉导管，会增加血管穿刺部位出血的发生。2）若右心及髂

5、、股静脉有血栓存在，肺动脉导管操作（尤其是经过股静脉途径），可使血栓脱落，导致PE复发。肺动脉内溶栓与静脉溶栓比较：研究证实肺动脉内溶栓与外周静脉溶栓均可迅速、有效地降低肺动脉压及改善肺循环，疗效及大出血副作用无显著差别。但目前尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂量选择有待进一步研究。溶栓的并发症：主要并发症为出血，发生率5-7%，致死率1%，最多见的为血管穿刺部位出血，颅内出血发生率为1-9%。其他并发症包括：发热、过敏及低血压。比较少见的副作用包括：恶心、呕吐、肌痛及头痛。并发症处理1、致死性颅内出血：如溶栓

6、过程中患者诉头痛怀疑颅内出血，应立即停止溶栓及抗凝治疗，行详细体检及头颅CT检查，如证实，立即给予相应治疗，如可排除颅内出血，可继续溶栓治疗，头痛可给予对症治疗。2、大出血如大咯血、呕血、腹膜后出血引起出血性休克者立即停止溶栓及抗凝治疗，输血，如仍有活动性出血，如已用肝素，给予鱼精蛋白对抗，如华法令致出血，给予VITK拮抗。如腹膜后出血不止，请外科会诊，考虑是否行手术或内窥镜止血。3、小量出血皮肤、黏膜出血、血尿、血痰等可观察，体表穿刺部位及牙龈、鼻腔出血可压迫、填塞观察。出血并发症预防措施1、了解患者病史、血凝状态，掌握溶栓适应及禁忌症2、溶栓最好在白

7、天进行，溶栓过程严密观察3、溶栓过程尽量不要穿刺血管，穿刺部位需压迫止血（溶栓过程中不需做血凝检查）4、溶栓同时不用肝素，溶栓后检测APTT，降至正常值的的2倍左右时开始用肝素，并继续监测APTT/4H。