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1、急性肺栓塞的溶栓和介入治疗北京朝阳医院张大鹏一、溶栓治疗：溶栓治疗是治疗重症PTE的重要方法，但首先要进行危险分层、风险/获益评估以及预后的评估。1,危险分层：UCG右心功能不全者PTE发生率为30-50%，与UCG右心功能正常比较PTE复发率高，住院死亡率和随访死亡率高。2,PTE溶栓治疗的适应证1）大面积PTE伴血流动力学不稳定，是溶栓治疗的适应证；2）血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的次大面积PTE；3）PTE伴严重呼吸衰竭（顽固低氧血症）可能是溶栓治疗的指证.3,PTE溶栓治疗的禁忌证1）颅内岀血，颅脑、脊柱
2、手术（两个月内）2）胸腹部外科手术（10天内）3）活动性胃肠道出血4）分娩4,现代溶栓治疗临床设计特点溶栓药高浓度中、大剂量较短吋间内静脉滴入；只有少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺灌注扫描或CTPA等无创检查，避免溶栓治疗后穿刺部位血肿；一般无需实验室监测。5,溶栓治疗1）尿激酶（UK）2万IU/kg/2h,或首剂25万IU单位（相当于4000〜4400IU/kg）在30分钟内滴注完，继以4000IU/kg/h连续用药12〜24小时。2）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt・PA）根据体重给50-lOOmg,外周
3、静脉静滴2小时。3）链激酶（SK）25万单位溶于100ml牛理盐水或50%葡萄糖液中，在30分钟左右静点完毕，然后以10万单位/小时，持续静点24小时。1,急性PTE溶栓疗效受多种因素影响：溶栓窗14天，溶栓越早疗效越好。陈旧血栓和炎性血栓溶栓效果不佳，新鲜的血小板血栓、混合性血栓或凝血血栓，效果可能较好。一侧肺动脉完全堵塞，溶栓效果可能较差，因为药物不易进入患侧肺动脉内，而外周肺动脉堵塞，效果较好。血浆心肌钙蛋白I、脑钠肽异常增高者，疗效可能差。2,溶栓疗效：大面积PTE伴休克的溶栓疗效:1995年Jerjes-San
4、chez等的研究发现，肝素溶栓组（4例）全部死亡，而SK+肝素组（4例）则全部存活。次大面积PTE（右心功能不全）溶栓治疗的临床试验：1993,Goldhaber等应用「TPA100mg+H（n=46）治疗，对照组则单纯应用H（n=55）,比较两组疗效，结果发现，两组Q波改善者分别为14.6%和1.5%（P<0.0001）；RV壁运动改善者分别为39%和17%（P=0.005）；RV壁运动减弱者分别为2.4%和17%（P=0.005）；RV舒张末期而积者在治疗组为明显减少,对照组则无（P=0.01）；复发PTE两组分别为
5、无和5例（P=0.06）。1997年，MAPPET研究对169例患者进行溶栓治疗，550例进行单纯肝素抗凝，结果发现溶栓组30天时死亡率和PE复发率明显低于肝素组o其他如GrifoniS（2001年）、ComePC（1987年）、KonstantinidesS（1998年）、SimonneauG（1997年）及HamelE（2001年）等等的研究均提示溶栓治疗不能降低PE复发率，出血率增加；大部分血流动力学稳定伴右室功能不全病人预后好。溶栓治疗远期疗效：SharmaGV等（2001年）入选40例患者，分为肝素组和溶栓组，
6、治疗后随访7年进行比较分析，结果发现，PE复发率、活动后呼吸困难发生率、静息肺动脉压力、活动后肺动脉压力、肺血管阻力均是肝素组〉溶栓组。3,DVT溶栓治疗：PTE的溶栓治疗多能兼顾到DVT的治疗，大范围胭静脉或股静脉DVT溶栓可减少致命性PTE发生、DVT加重和复发以及PTS的发生，发病7天内和非闭合性血栓溶栓效果好，为预防溶栓使深静脉血栓栓子脱落，可植入可回收的下腔静脉滤器，10・14天取出。DVT溶栓治疗的方法有：1）周围静脉给药法2）局部导管直接溶栓法：疗效更好。有研究显示473例（UK）DVT显效（50%血栓溶解
7、）率占83%,血栓完全溶解者达31%,1年静脉基本通畅者达60%o3）FDA推荐给药方案：链激酶25万IU,IV10万IU/h,ivgtt,72h；rt-PA0.5mg/kgivgtt,8ho出血发生率10%,与PTE溶栓治疗相似，大出血发牛率0.5%,低于PTE溶栓治疗1,特殊情况下的溶栓治疗：1）肺栓塞二次溶栓问题：a）首次溶栓后（通常在第二天）如出现原止常肺组织新出现较大面积PTE,或溶栓效果不满意，PTE发病吋间较短、无出血并发症吋，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外。b）对发病时间较长
8、的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情,还可能引起出血的危险。2）并发右心血栓的溶栓治疗：并发右心血栓发生率3%-23%,多见于右房；浮动性血栓可以漂移，发生大面积PTE或逆向血栓栓塞；病死率高，约27.1%；应尽早溶栓治疗，可降低病死率至11.3%；优于手术或抗凝疗法。3）心肺复苏术与PTE溶栓
