异位妊娠附属厚街医院郑穗瑾

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1、异位妊娠郑穗瑾广东医学院附属厚街医院ECTOPICPREGNANCY异位妊娠妇产科常见的急腹症孕产妇死亡主要原因之一误诊误治，容易产生医疗纠纷.剥夺女性生育权的“杀手”：20-60%继发不孕?解剖及妊娠生理正常受孕正常妊娠示意图异位妊娠——定义受精卵在子宫体腔外任何部位着床称为异位妊娠(ectopicpregnancy)，习称宫外孕输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠异位妊娠输卵管妊娠占95%，其中壶腹部妊娠最多见占78%输卵管妊娠（tubalpregnancy）病因Etiology病理Pathol

2、ogy（难点）临床表现Clinicalpresentation（重点）诊断Diagnosis病因（Etiology）输卵管炎症输卵管手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生育技术避孕失败其他病因——输卵管炎症输卵管周围炎输卵管粘膜炎病因——输卵管手术史绝育术输卵管复通术病因——发育不良或功能异常图1正常输卵管纤毛图2异常输卵管纤毛图3受精卵在输卵管腔132病因——输卵管发育异常其他病因辅助生育技术避孕失败其他：肿瘤压迫，受精卵内在异常病理(Pathology)输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊

3、娠子宫内膜蜕膜反应种植在粘膜皱襞内→向管腔破裂→流产种植于粘膜皱襞内→向管壁穿破→破裂输卵管妊娠流产通常发生在壶腹部8-12周包膜破裂，包括完全流产和不完全流产输卵管妊娠破裂滋养细胞侵蚀输卵管肌层与浆膜，导致大量甚至致命性出血壶腹部:妊娠8-12周峡部:妊娠6-8周间质部:妊娠3－4月输卵管妊娠破裂间质部:大约在妊娠3－4月,罕见，非常危险，原因如下A.通常被误诊为宫腔内妊娠B.结果导致子宫破裂和致命性大出血陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂反复内出血形成盆腔血肿机化变硬并与周围组织粘连继发性腹腔妊娠原发性腹

4、腔妊娠罕见通常继发于输卵管妊娠流产或破裂胎儿死亡率为90％发病率为1/15,000子宫变化子宫增大蜕膜反应Decidualreactions腺体增生分泌多间质水肿，间质细胞增大A-S反应受精卵死亡则蜕膜层坏死排出显微镜下找不到绒毛是与宫内孕最关键的鉴别。临床表现停经腹痛阴道出血晕厥或休克腹部包块临床表现——停经停经时间多与输卵管妊娠部位有关峡部或壶腹部—6-8周输卵管间质部—3～4个月临床表现——停经20-30%无停经现象绒毛膜促性腺激素，不足使子宫内膜达到闭经反应内膜达到闭经的反应，而无闭经现象不规则阴道

5、出血误认为月经过期数日不认为是月经注意：应仔细询问月经量及时间，与末次月经的区别发生率在90%以上疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关临床表现——腹痛临床表现——腹痛破裂→剧烈疼痛可波及全腹输卵管流产→腹痛常限于下腹或一侧，疼痛程度较轻出血量多→全腹压痛、反跳痛腹痛未破裂→下腹部隐痛或胀痛凝集于子宫直肠窝，肛门处严重坠痛临床表现——阴道出血胚胎死亡后，常有不规则阴道流血色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净流血可伴蜕膜管型或蜕膜碎片少数患者阴道流血量较多，似月经量病灶除去后，才能完全停止临床表现——晕

6、厥与休克腹痛同时常有头昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关临床表现——腹部包块因血液凝固与周围的组织器官发生粘连有时腹部可扪得体征全身检查腹部检查阴道检查体征全身检查体温一般正常，休克时可略低，内出血吸收时，体温可稍高。内出血时BP下降，脉搏变快，变弱，面色苍白体征全身检查体温一般正常，休克时可略低，内出血吸收时，体温可稍高。内出血时BP下降，脉搏变快，变弱，面色苍白压痛，反跳痛，肌强直，移动性浊音体征。出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿，可摸到半实质感、有压痛的包块。腹部检查体

7、征全身检查体温一般正常，休克时可略低，内出血吸收时，体温可稍高。内出血时BP下降，脉搏变快，变弱，面色苍白压痛，反跳痛，肌强直，移动性浊音体征。出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿，可摸到半实质感、有压痛的包块。少量阴道出血，后穹窿常饱满，触痛。宫颈抬举痛，摇摆痛。子宫飘浮感，子宫常大或稍大，稍软。子宫一侧可触及胀大的输卵管。腹部检查阴道检查阴道内常有少量的血液，来自于宫腔（阴道内窥镜下）盆腔检查输卵管妊娠——辅助检查HCG的测定超声检查腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺腹腔镜检查诊断性刮宫输卵管妊娠妊娠试验β-HCG常阳

8、性常低于正常宫内妊娠48小时倍增不足66%输卵管妊娠子宫内不见孕囊，内膜增厚宫旁一侧混合性包块，有时可见妊娠囊，胚芽及原始心管搏动子宫直肠陷凹处积液B超下输卵管妊娠典型表现B超检查输卵管妊娠原理：平卧位子宫直肠凹最低，少量出血亦积聚于此。方法：抽出暗红色血液放置10分钟不凝。以此与针头误入静脉鉴别。意义：可确诊有无腹腔内出血。但阴性不能排除输卵管妊娠输卵管妊娠腹腔穿刺内出血多移动性浊音阳性时可直接穿刺出陈旧性不凝