心肌梗死诊治进展课件

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1、急性心肌梗死诊治进展心血管内科徐峰急性冠脉综合症（ACS）心源性猝死（SCD）ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）不稳定型心绞痛（UA）血栓形成与急性冠脉综合征UANQMISTE-MIPlaqueDisruption/Fissure/ErosionThrombusFormationNon-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome(ACS)ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome(ACS)OldTerminology:Ne

2、wTerminology:血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：UA/NSTEMI通常为富含血小板的血栓部分阻塞血管所引起Unobstructedlumenthrombus斑块破裂处由GPIIb-IIIa受体的作用使纤维蛋白原交联结合血小板纤维蛋白原斑块破裂GPIIb-IIIa血管壁纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：STEMI1.AdaptedfromAntmanEM.In:CaliffRM,ed.AtlasofHeartDiseases,VIII.Philadelphia,PA:CurrentMedicine,1996.斑块破裂处:血小板血栓进一步

3、形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉血小板红细胞纤维蛋白网GPIIb/IIIa通常是由冠状动脉内完全闭塞性血栓造成的RBC=红细胞仅限内部使用ST抬高心肌梗死不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UAPACUTECORONARYSYNDROMESNQWMIUAQwMITnCK-MBST-elevationACSNon–ST-elevationACSUANSTEMISTEMI什么是心肌梗死？1979年WHO定义2000年ESC/ACC再定义2007年ESC/ACCF/AHA/WHF全

4、球统一定义1979年WHO定义满足以下3项中任何2项：病史：胸痛或胸部不适心电图特征性动态改变心肌酶学（或标志物）的升高2000年ESC/ACC再定义心肌坏死生化标志物肌钙蛋白典型的升高后逐渐降低或CK-MB的快速升高后回落，加下列任何1项：心肌缺血症状；心电图病理性Q波形成；心电图缺血性改变（ST段抬高或压低）；冠状动脉介入术（如冠脉血管成形术）（生物标志物升高进一步规定为超过正常值的99%，变异度应小于10%）AMI的病理证据心肌梗死的病理学定义定义为缺血时间过长导致的心肌细胞坏死---没有改变心肌梗死标志物的测定优先选择肌钙蛋白检测肌钙

5、蛋白升高和/或降低，其中至少一次超过参考值上限的99百分位值，其变异系数≤10%不具备肌钙蛋白测定时检测CK-MB心肌梗死全球统一定义（2007）JointESC/ACCF/AHA/WHFTaskForce由欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）联合发布专家共识文件Circulation.2007;116:2634-2653.EurHeartJ.2007;28:2525-2538.JAmCollCardiol.2007;50:2173-2195.新定义关于急性心肌梗死的诊断标准（1）

6、心脏生物标志物（最好是cTn）升高或升高后降低，至少有一次超过参考值上限（URL）99百分位值，再加上以下至少一项心肌缺血的证据：缺血症状；指示新的心肌缺血的心电图改变（新出现的ST-T改变或左束支传导阻滞）；心电图出现病理性Q波；影像学证据示新发存活心肌丧失或新发区域性室壁运动异常（新）。急性心肌梗死的诊断标准（2）突发、未预料到的心脏性死亡，涉及心脏停搏，常伴有心肌缺血的症状、伴随新的ST段抬高或新的左束支传导阻滞，冠状动脉造影或病理有新鲜血栓的证据。死亡发生于可取得血样之前或生物标志物在血中出现之前。（新）急性心肌梗死的诊断标准（3）基

7、线肌钙蛋白正常的经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）治疗的患者，生物标志物升高超过正常上限的99百分位值提示围手术期心肌坏死。生物标志物升高超过正常上限的3倍定义为与PCI相关的心肌梗死。（新）已经认识到一种与证实的支架血栓形成相关的亚型。急性心肌梗死的诊断标准（4）基线肌钙蛋白正常的冠状动脉旁路移植术（CABG）患者，生物标志物升高超过正常上限的99百分位值提示围手术期心肌坏死。生物标志物升高超过正常上限的5倍加上新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞（LBBB），或冠状动脉造影证实新的移植血管或自身冠状动脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，定义

8、为CABG相关的心肌梗死。（新）心肌梗死的临床分型（1）1型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由一次原发性冠状动脉事件如斑块侵蚀和（或）破裂、裂隙或夹层引起心肌梗死的临