肾移植术后感染与canppt课件

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1、肾移植术后感染与CAN中山大学附属第一医院器官移植科陈立中慢性移植物肾病(CAN)肾移植6个月后发生影响移植物长期存活的最主要原因组织学:肾间质纤维化肾小管萎缩小动脉炎血管壁增厚肾小球硬化细胞外基质沉积发生原因：各种因素造成病毒感染有非常重要的关系一、巨细胞病毒感染（CMV)与CANCMV的影响炎症（细胞因子、生长因子）潜伏的CMV活动的CMV感染（局部病毒血症，侵入性）直接影响长时间发热肺炎心肌炎肝炎肠炎胰腺炎视网膜炎间接影响移植物损伤急性排斥慢性排斥动脉硬化症闭塞性细支气管炎胆管消失综合征全身免疫

2、抑制机会性感染交叉感染（EBV/HCV)CMV在人体的复制肾移植早期：CMV感染率达5％～75％倍增时间0～1天低水平持续复制对CMV间接作用的发病机制非常重要CMV感染引起CAN可能的机制：CMV感染T细胞分泌IFN-γ血管内皮、小管上皮细胞上MHCI、II类分子1.CMV编码与MHCI类抗原结构相似的分子2.即刻早期抗原和某些MHCII类抗原具同源性抗原呈递细胞上共刺激分子表达T细胞活化排斥反应CMV感染血管内皮和肾小管上皮损伤炎症细胞浸润TGF-β1分泌肾间质纤维化CANCMV与长期移植肾功能移

3、植物内持续检测到CMV的患者，移植物存活率、肌酐清除率显著低于CMV阴性者（P=0.041,P=0.007）慢性移植物肾病者CMV病发病率显著高于肾功能正常者（52％vs.5%，P=0.012)在发生慢性移植物肾病的患者中，急性排斥和CMV可同时被检测到（31.6%)CMV与急性排斥发生也有显著相关性（P<0.05)258例连续肾移植随访至少6个月移植后3月血肌酐情况:在CMV病的患者中最高，血肌酐为193.7μmol/LCMV感染者中血肌酐为163.7μmol/L从未发生CMV感染或CMV病的患者血

4、肌酐为150.1μmol/L（三者间具显著差异，P<0.02)研究表明：术后早期、长时间、高活动性CMV导致：术后3年内肾功能(肌酐清除率）明显下降肾功能异常病例数明显增多移植肾存活率降低4％（较之无CMV感染者）小结CMV感染与CAN密切相关持续CMV感染导致移植肾功能损害，肌酐清除率下降CMV感染者移植肾长期存活率明显降低TGF-β1在CMV感染导致CAN过程中起重要的中介作用预防性应用更昔洛韦可以减少CMV感染，减少CAN的发生二、BK病毒与慢性移植物肾病一种常见的人类多瘤病毒肾移植患者中感染率

5、为10～68%导致：尿路狭窄出血性膀胱炎BK病毒相关性肾病BK病毒相关性肾病发生率1～7％平均发病时间9～14个月若无及时诊治50～80％移植肾在一年内失功其发生率与免疫抑制剂强度有关新型强力免疫抑制剂广泛应用使其有明显增加趋势Mengel报道：大剂量FK506（>8ng/ml）+MMF(>2g/d)vs.常规剂量CsA＋Aza发生BK病毒相关性肾病危险性增加10～13倍大剂量激素冲击也可导致BK病毒相关性肾病发生率增加相关机制：BK病毒侵犯肾小管上皮细胞病毒复制形成内涵体上皮细胞损伤坏死溶解淋巴细胞

6、、单核细胞浸润肾间质炎症肾小管萎缩肾间质纤维化不可逆的肾损害组织学表现:分三期A期：病毒复制，内涵体无上皮溶解和间质炎症B期：上皮细胞溶解，小管基底膜损伤间质水肿，炎症细胞浸润轻~中度肾小管萎缩和肾间质纤维化（<50%活检组织）C期：严重的小管上皮损伤和间质炎症重度肾小管萎缩和肾间质纤维化（≥50%活检组织）诊断方法：尿沉渣找Decoy细胞定量PCR检测尿及血中的BK病毒负荷量血清BK病毒负荷大于1 × 104或尿中BK病毒负荷大于1 × 107，有80％患者发生BK病毒相关性肾病移植肾穿刺活检行SV

7、40抗原免疫组化染色、原位杂交和电镜检查治疗：减少免疫抑制剂用量口服西多福韦（cidofovir）三、丙肝病毒（HCV)与CAN肾移植患者中HCV－Ab阳性为0.4%～15%透析中血源性感染机理：免疫抑制剂导致：HCV复制加快，病毒负荷量机体产生抗HCV抗体＋HCV病毒复合物沉积于肾小球基底膜肾小球损害，HCV相关性肾病组织学：膜性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎免疫组化和电镜：肾小球基底膜大量抗HCV-IgM和IgGHCV-RNA复合物临床表现：血尿蛋白尿不同程度肾功能损害Hestin等：HCV阳性患者

8、术后1年蛋白尿的几率为HCV阴性的3倍，尿蛋白定量>1g/d的相对危险性是后者的5.36倍发生CAN的几率：HCV阳性59.6%HCV阴性20.5%新、复发膜性增生性肾小球肾炎的发生率：HCV阳性45.8%HCV阴性5.8%膜性肾小球肾炎的发生率：HCV阳性18.2%HCV阴性7.7%治疗：利巴韦林用来预防丙肝相关性肾病治疗丙肝病毒感染很少用干扰素建议：术前1年对HCV阳性者干扰素＋利巴韦林治疗6个月可明显减少术后HCV相关性肾病发生率四、HBV相关性移