对核苷类似物抗hbv治疗的客观评价

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1、对核苷（酸）类似物抗HBV治疗的评价缪晓辉上海长征医院话题一、历史回顾与简介二、比较与选择三、变异与耐药四、疗程的争议五、联合治疗的利弊六、正确评价不良反应七、几个特殊问题探讨拉米夫定：1987年加拿大启动研发抗HIV药物计划1989年发现3TC具有很强的逆转录活性1995年FDA批准用于治疗AIDS（鸡尾酒疗法的成份之一）1998年FDA批准用于治疗慢性乙型肝炎（葛兰素史克公司购买了制药专利）1999年在中国上市1998、99年以前？一、历史回顾与简介阿德福维：1999年以前报告对HIV和单纯疱疹病毒有抑制作用，也有报

2、告用于治疗慢性乙肝，但是使用剂量大（Cundy:ClinPhamacokinet,1999；Gilson：Hepatology，1998）2002年FDA批准用于治疗慢性乙型肝炎2005年在中国上市一、历史回顾与简介恩替卡韦：2005年完成全球三期临床试验。2005年3月FDA批准用于治疗慢性乙型肝炎2005年11月在中国上市一、历史回顾与简介二、比较与选择干扰素核苷类似物优点可有明确的疗程停药后持续应答可使HBsAg消失具有免疫调节作用无耐药口服给药－方便无明显不良反应抑制病毒复制作用强相对价廉可用于肝硬化失代偿缺点注射

3、给药－不方便不良反应多见相对昂贵不可预测的免疫反应对高病毒血症者低应答疗效与病毒基因型有关耐药停药后反弹疗程不明确HBsAg消失率低选择过程中要考虑的因素：感染途径病程（年龄）ALT水平？病毒载量病毒基因型耐受性（与依从性有关或无关）肝功能情况用药目的：预防？治疗？给药方式与依从性经济状况二、比较与选择三、变异与耐药变异的必然性自然变异与药物选择变异不同核苷类似物与变异位点的关系变异的后果：单耐药、多重耐药、耐药株感染解决变异的策略？四、疗程的与争议《指南》对疗程的描述拉米夫定问世以来的“疗

4、程”终生治疗的提法能否被接受？用药的目的长期抑制病毒复制，延缓和阻止病情进展扭转失代偿肝硬化预防肝移植受体肝炎复发预防母婴传播？乙型肝炎病毒能否被清除？HBVcccDNA的不可消除性肝外器官病毒感染病毒基因组的整合五、联合治疗的利弊干扰素与核苷类似物联合或序贯两种核苷类似物联合与其他药物联合？联合治疗可能带来的负面影响多重耐药的问题？不良反应的增加？经济负担的加重CostofCurrentlyAvailableAntiviralforTreatmentofHepatitisBCostperD

5、oseMonthlyCostYearlyCostLAM6.49194.932368.85﹡ADF19.34580.206498.24ENT24.21726.308134.56PEGASYS361.211444.8417338.08IFNα2b120.961451.5217418.24(10million)注：价格是打折后的美金；﹡表示治疗52周；表示治疗48周六、正确评价不良反应没有不良反应？致畸的可能？影响生长发育的可能？致癌的可能？（MaureenMetal，NEnglJMed2002）ABSTRACT

6、BackgroundLamivudinetherapyiseffectiveforchronichepatitisBinfectioninadults.WeevaluatedtheefficacyandtolerabilityoflamivudineasatreatmentforchronicinfectionwithhepatitisBvirus(HBV)inchildren.MethodsChildrenwithchronichepatitisBwererandomlyassignedina2:1ratiotorecei

7、veeitherorallamivudine(3mgperkilogramofbodyweight;maximum100mg)orplacebooncedailyfor52weeks.Theprimaryendpointwasvirologicresponse(definedbytheabsenceofserumhepatitisBeantigenandserumHBVDNA)atweek52oftreatment.ResultsOfthe403childrenscreened,191wererandomlyassigned

8、toreceivelamivudineand97toreceiveplacebo.Therateofvirologicresponseatweek52washigheramongchildrenwhoreceivedlamivudinethanamongthosewhoreceivedpl