修改护理文书书写规范

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1、护理文书书写规范及常见问题分析重庆市中山医院骨科丁永清什么是护理文书是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.护理文书基本要求护理文书书写格式及内容要求体温单医嘱单入院评估单护理记录单病人出院指导表病人转送交接记录表住院病人医患沟通表手术护理记录交接班记录护理文书基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范使用红、蓝黑墨水规范使用医学术语要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辩，并注明修改时间，修改人签名，不得采用

2、刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。护理文书基本要求护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。书写日期和时间使用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制。护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士应当在注册护士指导下书写护理文书，由注册护士审阅并签名。护理文书基本要求上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察

3、室的患者，应当书写观察记录，重点记录观察期间病情变化和护理措施，应简明扼要，并注明去向。护理文书基本要求护理文书记录后护士签全名。电子护理记录打印出后需手工签全名。护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。住院手术病人应有手术护理记录单。护理文书书写格式及内容要求体温单眉栏及页数用蓝笔填写。住院日期：入院的第1天应填写“年、月日”，每页第一天应填写“月、日”，其余只填写“日”；如在7天中新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2010-11-

4、11”。体温单40℃横线以上相应时间内，纵向顶格填写（用红笔）入院、（急诊手术入院、急诊手术转科）、转科、手术、分娩请假、拒试、出院、死亡。除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应按24小时制，精确到分，竖破折号占两格。患者请假或因故离院须经医生批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明“请假”，并附“病人请假记录单”。体温单体重：入院当天应有体重记录，以后每周记录体重1次，Kg为单位，新生儿以“g”为单位。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。具体入院方式和有特殊体位说明的记录

5、在护理记录上。血压：入院当天应有血压记录，mmHg为单位，以后每周测量一次，或按医嘱每日测量1-2次者，均可记录在体温单上，如每日测量多次者，则记录在护理记录单上；5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其他特殊情况按医嘱执行。体温单液体出入量填写：24小时入量、24小时出量、24小时尿量等，记录前一天的数据，如有专科特殊项目可根据需要填写相应数据。年龄：新生儿精确到小时（如3天，表示3天零3小时）；婴儿精确到天（如8月，表示8个月零2天）；一岁以上精确到月（如3岁，表示3岁零1月）。体温单大便次数

6、填写：每隔24小时填写前1天的大便次数。如灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后未解大便；12/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；﹡/E表示灌肠后大便10次以上；“﹡”表示大便10次以上或人工肛门。Ⅱ体温单手术后天数填写：手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写10天；如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ-1”表示第二次手术后第1天，第3次依次类推。体温单绘制符号：口温为蓝“·”、腋温为蓝“

7、×”，肛温为“o”；体温≥39℃以上应绘制降温措施后的体温，以红“o”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红虚线连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝笔纵向顶格写“不升”，占2格。体温单测量时间要求：体温在37.5℃至38.4℃之间，每日测量体温4次；体温≥38.5℃时每日测量6次，体温≥39℃以上时行降温措施后30分钟测量体温；新入院或转科且无发热患者每日测量2次连续3天；手术、分娩患者每日测量3次连续3天；危重患者无发热者至少每日测量4次体温；一般患者无发热者每日测量1次体温。体温单脉搏数据绘

8、制：脉搏以红“·”表示，相邻的脉搏以红线连接；脉搏短绌时，以红“o”表示心率并以红线连接，红“·”表示脉搏，在脉搏和心率两曲线之间用蓝色“阴影线”标识；脉搏与体温重叠时，口温则先画蓝“·”表示体温，再将红“o”画于其外表示脉搏；肛温先画蓝“o”表示体温，其内画红“·”表示脉搏；腋温则先画蓝“×”表示体温，再将红“o”画于其外表示脉搏。体温单呼吸数据绘制：呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下；辅助呼吸标识：在起始相应时间用