向鹏困难职申请表

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1、附件1重庆市黔江区总工会建档困难职工档案职工编号：姓名：向鹏XXX工会：建档日期：2014年9月16日-3-重庆市黔江区困难职工建档申请表职工编号困难类别 低保边缘户姓名民族性别政治面貌身份证号出生日期健康状况残疾类别工作状态劳模类型向鹏苗男党员5123011974111500351974、11、15亚健康 在岗 非劳模 住房类型建筑面积手机号码其他联系方式邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型按揭100139969661064090001996、08教育  已婚非农业 家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲黔江实验中学 黔江实验中学事业单位 否本人

2、月平均收入家庭其他年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划医保状况25000500006800黔江城东城镇职工医保是否有一定自救能力是是否为零就业家庭否家庭成员姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份单位或学校王元书妻子女群众1980、2、5亚健康2500教师新华小学向萌女儿女群众2001、12、13健康0学生王芹章母亲女群众1938、7、21多病主要致困原因 家里老人体弱多病。次要致困原因 家庭老人年高，体弱多病，无收入，需赡养；孩子读书花销大。开户银行农业银行支行名称农业银行黔江新华支行银行卡号 6228480478

3、213144973附   件附件类型附件名称备注 备注建档人 审核人 录入人-3-申请人简要情况说明本人患高尿酸血症已经十年多了，现在多处关节已经出现痛风石。每年多次发作，十分痛苦。发作后都要住院，十天半月不见好转。现在每天走路都吃力，上下楼梯横着来。每天按第三军医大学开的西药服用，发作次数减小，但定时到医院检查。家里经济收入低，有老人需赡养，妻子也没工作，经常头痛吃药。经济压力很大。申请人：张德文2014/9/15基层单位工会意见经办人（建档人）：年月日基层单位工会领导意见负责人（审核人）：（签字、盖章）年月日职工服务(帮扶)中心意见经办人：（签字、盖

4、章）年月日-3-区总工会领导审批负责人：（签字、盖章）年月日-3-