医学ppt课件icu患者的镇静与镇痛

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1、山东省千佛山医院解建ICU患者的镇静与镇痛ICU中约有70%的患者存在焦虑，50%的患者经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU的环境等因素有直接关系。ICU环境对患者的影响活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱护理操作、监测设备、持续声光的干扰人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺激及影响较大医生解释问题不当及危重患者之间的相互影响持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理应激反应加重免疫功能降低呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳休息睡眠不足不实施有效镇静镇痛的后果疲劳、定向力模糊、易激惹心率增快、血压

2、升高，心肌耗氧增加严重应激激活补体巨噬细胞多形核细胞释放炎症介质、细胞因子损伤靶器官肠道（肠功能障碍）心血管(心源性休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝(休克肝)多器官功能障碍综合征(MODS)ICU镇静、镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。ICU镇静、镇痛的概念ICU的镇静讨论内容ICU的镇痛镇静镇痛并发症解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动有利于治疗和监测的顺利进行镇静剂的作用降低基础代谢，减少蛋白质的分解肺泡充

3、分开放，改善通换气功能减轻炎症反应，保护重要脏器功能ICU的镇静至今尚未有一种简便易行的监测患者镇静程度的方法。血浆药物浓度的测定并不能可靠的反映镇静的程度，因为镇静程度与血药浓度并不成正比。镇静程度分级由于没有一种药效监测能预防过度镇静，所以只能根据给药后的作用来判断镇静效果的好坏。目前，在众多判断镇静程度的标准中，最常用的是Ramasay法和脑电图双频谱指数。患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏4级患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝5级患者清醒、但仅对指令有反应3级患者入睡，对刺激无任何反应6级患者清醒、合作、定向力正常、安静2级患者清醒、焦虑、激动或不

4、安，或两者皆有1级Boydo，etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147Ramasay镇静分级定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度)，已被FDA认可用于ICU患者镇静程度评估脑电图双频谱指数(BIS)以数千患者EEG资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息镇静过度镇静不足镇静适度54%30.6%15.4%在ICU有69%的患者镇静不当100806040200BIS做ICU镇静程度测定镇静不足并发症恐惧和焦虑感增强产生不良记忆不能耐受某些特殊治疗治疗时间延长相关并发症增多镇静过度并发症延长机械通气时间增加住院时间诊断/治疗/护理

5、费用增加掩盖病情变化相关并发症增多应用BIS后,减少镇静药物用量和不良心理感受鉴于目前没有更好的办法来测定患者的镇静程度，我们根据临床应用体会和经验，提出ICU患者特别是机械通气患者的镇静评估标准。将患者的镇静程度分为轻、中、重三度。镇静程度分级标准分度镇静情况患者处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压往往偏高、心率较快；吞咽活跃，自主呼吸强烈、人机对抗明显；呼吸机及其他治疗难以正常实施患者处于安静或睡眠状态，对各种较强刺激有反应；血压、心率稳定；有自主呼吸，但无人机对抗；各种治疗能够正常实施患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺激没有反应；血压偏低、心率缓

6、慢；没有或偶有自主呼吸，主要由呼吸机辅助呼吸轻度中度重度常规镇静剂非常规镇静剂ICU常用的镇静剂安定咪唑安定得普利麻(丙泊酚)氟哌利多氯胺酮依托米酯硫喷妥钠氯丙嗪氟哌啶醇镇静药物的选择对呼吸和循环系统抑制轻微不影响其他药物的生物降解消除半衰期短，代谢产物无生物活性起效快、不蓄积镇静作用较强，镇静程度容易控制理想的镇静药应具备的条件镇静药物的选择虽然临床上有许多镇静药可以选择，但目前尚无有一种完全具备理想镇静药的条件。比较下咪唑安定和得普利麻副作用少、效果好且接近上述条件而被广泛用于ICU患者的镇静。是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用

7、、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。咪唑安定咪唑安定药理特性镇静、催眠抗焦虑肌松抗惊厥顺行性遗忘作用咪唑安定药代动力学40ng/ml镇静效应80ng/ml催眠作用100～200ng/ml最大效应血药浓度主要作用机理与苯二氮卓受体特异性结合神经细胞膜超极化产生中枢神经系统的抑制效应神经元上氯离子通道开放氯离子进入细胞内咪唑安定对静脉无刺激，能同时与多种药物配伍使用，肌肉注射后容易吸收。其分布半衰期为30min，消除半衰期为1.5～3.5h，蛋白结合率达96％。40％～50％经肝脏代谢。咪唑安定起效迅速，一般静脉注射2min、肌注15min后就能起

8、效，30min作用达高峰