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1、大叶性肺炎病例药物治疗分析谢志1徐丽婷2（通讯作者）（1兰州军区乌魯木齐总医院药剂科830000；2兰州军区兰州总医院药剂科730050）【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）14-0108-02临床资料患者，男性，33岁，以“咳嗽、咳痰发热5天”入院。患者于入院前5天无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰粘不易咳出，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，无腹痛、腹泻，未进行治疗，急诊以“左肺大叶性肺炎”收住。患者自发病以来，嗜睡状，精神差，饮食差，大小便尚可。入院时高热（体温最高达39.5°C）、
2、咳嗽、咳铁锈色痰，精神差，嗜睡，查体：胸廓对称，叩诊右肺清音，左肺叩诊浊音，听诊双肺呼吸音粗，两肺底可闻及散在性湿性啰音。心腹无异常。胸片示:左肺大片致密影，多考虑大叶性肺炎。入院后，查血气分析:PH7.21,PCO219mmHgPO281mmHg；HCO3-7.4mmol/L,BE-17.3mmol/L。血常规：WBC16.1×109/L,N85%,Hbl26g/L,PLT339×109/L；生化：Glu21.4mmol/L,K3.25mmol/L,Nal26.1mmol/L,CI94.6mmol/L；诊断为
3、“大叶性肺炎（左肺上叶）”。入院后，给予抗感染、抗炎、化痰及对症支持等治疗。给予阿奇霉素0.5g，+5%葡萄糖注射液250ml,ivgtt,qd联合头孢哌酮他唑巴坦3.375g,+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,Q12h抗感染;乌司他丁30万U+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,Q8h抗炎，抑制炎性渗岀。多索条碱0.2g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,qd平喘，氨溴索30mg，墨菲氏管滴入，qd化痰，并补液补钾等综合治疗5天。患者体温仍持续在38.8-39.5°C，咳嗽、咳痰症状缓解不明显；肺部听诊
4、双肺呼吸音粗，左肺可闻及大量湿性罗音；血象示：WBC18.6×109/L,N91%，Hbl25g/L,PLT411×109/L；电解质:K2.945mmol/L,Na123.55mmol/L,CI93.95mmol/L,Cal.85mmol/L,Glu20.1mmol/L。临床药师会诊后，调整了药物治疗方案，给予左氧氟沙星（左克）0.4g，ivgtt,qd联合头孢呋辛1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q8h抗感染，氨溴索30mg+0.9%氯化钠注射液100ml，ivgtt,q8h化痰，其它治
5、疗药物同前，治疗3天后，患者体温逐渐下降，血象下降，5天后，体温、血象恢复正常，治疗10天后复查胸片，病灶基本吸收。病例分析1.综合评估认为患者药物治疗方案基本合理，但疗效不理想。纵观药物治疗过程，缺乏病原学检查，因而抗感染治疗为经验性，无法0标性性抗感染；在抗感染治疗72小吋后，疗效不佳吋未及吋调整抗感染治疗方案，故认为药物治疗有值得探讨之处。2.多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，奋荚膜，艽致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜
6、血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常吋，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉洒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反砬使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。而支原体肺炎好发于青少年，II成人肺炎支原体肺炎临床表现不典型，临床表现以发热、刺激性咳嗽为主要临床特点［1】。各国的治疗指南均认为当不
7、能排除肺炎支原体、肺炎衣原体或嗜肺军团菌感染吋，经验性抗生素选择应覆盖这些非典型病原体，门诊和普通住院患者主要覆盖肺炎支原体和肺炎衣原体，而入住ICU的重症患者应覆盖嗜肺军团菌,推荐的治疗方案为β内酰胺类+大环内酯类,或单用呼吸喹诺酮类抗菌药物［2】。药师认为根据该患者的临床症状，发病情况,肺炎链球菌感染的可能性更人,抗菌药物应先择青霉素类、一、二代头孢菌素或呼吸喹诺酮类。在《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中，奋铜绿假单胞菌感染危险因素的病人才可以选用三代有抗铜绿假单胞菌作用的抗菌药。本患者为青年，平素体健，无长期用抗菌药史
8、，也无免疫力低下病史，给予酶抑制剂复合物不合适。且三代头孢对肺炎链球作用不如一、二代头孢。1.治疗了72小时后感染情况无改善，要全程考虑是否冇诊断错误，诊断是否正确？要考虑是不是特殊病原菌感染？是否为非感染疾病，如肺栓塞
