重型颅脑损伤118例治疗体会

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1、重型颅脑损伤118例治疗体会我们自2006年至2010年共收治GCS计分为3分~8分的重型颅脑损伤118例，经积极抢救治疗，取得较好效果，现报告如下：　　1资料与方法　　1.1一般资料　　本组重型颅脑损伤118例，男性90例，女性28例。年龄最小5岁，最大74岁，平均年龄34.7岁。20岁~40岁91例，占81.7%。受伤因素有：车祸交通伤、高空坠落伤、砸伤、打击伤、爆炸伤等，其中以车祸伤为主，其次是打击伤。　　1.2临床资料　　入院时，GCS计分为3分~5分者77例，6分~8分者41例。ADI39例，广泛脑挫裂伤66例，原发性脑干损伤23例，弥漫性脑肿胀22例，颅内多发血肿43

2、例，脑疝51例，其中急性硬膜外大量血肿23例，合并脑挫裂伤45例。对冲击伤致双侧额叶挫裂伤合并血肿32例，脑挫裂伤合并脑肿胀、中线移位75例。合并伤有多发骨折、血气胸、失血性休克等。　　1.3治疗方法　　一般治疗：给予止血、脱水降颅压、抗感染治疗，防止并发症，保持水电解质及酸碱平衡等。应用盐酸纳洛酮催醒及早期使用Ca2+阻滞剂尼膜通，3d以上不能进食者给予鼻饲。昏迷重或/和时间长者，行气管切开55例；应用呼吸机者21例。手术治疗：急诊手术开颅清除血肿77例，伴脑疝者去骨瓣减压47例次，合并有颞叶钩回疝继发脑干伤者加行天幕裂孔切开术12例。双侧额颞严重脑挫裂伤、急性弥漫性脑肿胀者行

3、额颞顶大骨瓣减压，重者双侧减压，21例次。术后ICU监护。　　2结果　　好转及治愈76例，效果差23例，植物生存9例，死亡10例。　　3讨论　　急性颅脑损伤是常见病、多发病，是一种严重损伤，死亡率极高的疾病。要求早期抢救、早期诊断、早期治疗。首先抢救危及生命的环节，尽量减少不必要检查。入院后应积极抢救休克，缝合出血伤口。清除呼吸道分泌物，防止误吸，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，利于肺的通气换气功能和血氧交换，改善缺氧，并为利用呼吸机作准备。密切观察病情变化，及时发现、及时处理。　　重型颅脑损伤多为广泛脑挫裂伤及严重额颞对冲伤、DAI、广泛SAH、原发脑干损伤、颅内血肿、颅脑外

4、伤性迟发性血肿（DTICH）等。脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，广泛者应加大脱水以降低ICP。对严重额颞对冲挫裂伤合并脑肿胀或血肿、中线移位者，应用额颞顶大骨瓣开颅内外减压抢救是行之有效的抢救措施，早期应用可以降低死亡率。对于脑内血肿量>30ml，中线移位>1cm，脑环池、基底池消失者均应手术行颅内血肿清除，作一侧或双侧减压去骨瓣减压术。术中脑肿胀且出现小脑幕切迹疝者，应去骨瓣减压的同时切除部分颞叶，并且切开小脑幕孔，可以使嵌顿的脑组织得到缓解，并解除对脑干的压迫，减少应急性胃肠溃疡和大脑后动脉闭塞的发生，提高治愈率和减少致残率[1、2]。　　广泛性的脑挫裂伤易造成广泛性的脑肿

5、胀。外伤后急性脑肿胀是指外伤后数小时内脑组织广泛肿大或膨胀。急性弥漫性脑肿胀是重度颅脑外伤术中急性脑膨出的重要原因，往往在血肿清除后，脑组织开始疝出手术窗口，造成手术极大的困难。本组该类病人均在伤后0.5h~3.5h内入院，来院时GCS评分3分~5分，双侧瞳孔散大、眼球固定，且部分伴有中枢性呼吸障碍和气道阻塞性呼吸困难，行气管切开。重度颅脑外伤开颅术中急性弥漫性脑肿胀多有严重的原发性脑干伤，伤后可有明显的缺氧过程。外伤性急性脑肿胀又称弥漫性脑肿胀（DBS）[1]，是重型脑损伤早期广泛性脑肿大，可能与脑血管麻痹扩张或缺血后急性水肿有关，好发于青少年。大骨瓣减压术可能会使脑灌注压短期

6、内急剧上升，加之脑血管麻痹，引起脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加，加重了脑充血和脑水肿，因此，一旦发生应尽早采用激素及强力脱水，同时冬眠降温、降压也有减轻血管源性脑水肿的作用。手术无益反而有害。　　颅脑外伤后脑组织的病理改变除了脑挫裂伤和血肿外，还有大脑白质的弥漫性变性，即弥漫性轴突损伤（DAI）。目前，DAI已被视为一种独立的脑损伤类型，是一种严重的闭合性颅脑损伤，病势重，死亡率高。多数认为，DAI轴突损伤主要存在于大脑半球白质、胼胝体、脑干以及小脑。头部受旋转性外力或直线加速力后，脑部受剪应力和牵张力作用，局部轴膜的通透性改变，钙蛋白酶激活，神经丝和细胞骨架蛋白破坏，引起

7、局灶性轴浆运输中断导致轴突肿胀和断裂形成轴突收缩球[3-6]。Adams提出原发性脑干损伤，实际上是ADI的一部分[3]；脑震荡也符合ADI的病理生理变化，患者可原发性昏迷时间长，其中枢神经机能的恢复是由下向上，即颈髓→延髓→脑干→大脑皮层。CT图像为：以弥漫性脑肿胀为主，表现为全脑肿胀或一侧为甚。脑室受挤压变形，变狭小，三脑室、环池显示不清。脑皮层灰白质交界部位或白质内多数性出血灶。胼胝体、脑干、小脑挫裂伤。脑干周围、蛛X膜下腔出血、脑室出血。伤后进行CT复查对正确判断病情和治