持续质量改进在icu机械通气患者镇静镇痛中的应用

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1、持续质量改进在ICU机械通气患者镇静镇痛中的应用于洁昝涛宋敏杨冬双(吉林大学第一暖院重症暖学科吉林130021)【关键词】镇静镇痛；机械通气；持续质量改进【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0217-01镇静镇痛治疗目前已成为重症监护医学的常规组成部分。保持危重患者处于最舒适、安全的镇静状态是ICU治疗的重要目标之一。持续质量改进(CQI)是现代质量管理的精髓和核心。它是以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理，是在注重终末质量的同时，更注重过程管理，环节控制的一种新的质量管理理论［1］。相对“适度”的概念，“过度”与“不

2、足”都可能给病人带来损害［2］。镇静不足可引起病人不适、高血压、意外拔管和机械通气病人出现人机对抗；或使病人出现躁动。镇静程度过深可造成患者意识障碍，呼吸抑制等并发症。为此需要对气管插管病人疼痛与意识状态及镇痛、镇静疗效进行准确的评价［3］。2012年7月我科采用CQI的方法进行机械通气患者镇静镇痛的管理。取得良好效果。现报告如下。1资料与方法11一般资料:2012年1〜6月实行CQI前木科室共收治258例机械通气镇静患者作为对照组。之后成立CQI小组，于2012年7〜12月实行CQI后木科室共收治246例患者机械通气镇静患者作为实验组。表1两组一般情况比较镇静镇痛治疗方法均采

3、用咪达唑仑(力月丙)丙泊酚和芬太尼。经中心静脉导管给药。咪达唑仑003〜010mg/kg起始，静推后以003〜02mg/(kg.h)维持或丙泊酪0025〜1Omg/(kg.h)静推后05〜4mg/(kg.h}维持，分别加芬太尼2〜10μg/(kg.h)持续泉入。12实施方法121成立CQI小组:成员组成：护士长、教学组长、护理组长、全体ICU护士。根据ICU护理人员的操作水平和理论知识水平，对工作的态度及对事件的应急反应能力分5组，每组9人由一名能力较强的高年资护士担任护理组长。根据Ramsay镇静评分标准对患者进行镇静状态评估，根据镇静药物特点，镇静过程中发生的并发症，

4、镇静效果监测以及护士的素质等多种因素进行分析，制定镇静镇痛的护理质量改进流程，明确护理0标和责任分工。122镇静状态评估:Kaplan和Bailey报道，超过69°/。的ICU镇静患者存在镇静过深或不足的情况，仅有31%的患者达到预定镇静B标［5］维持适度的镇静深度非常重要。如患者出现躁动或呼吸浅促，血氧饱和度下降，血压高等情况，可能是机体受到不良刺激或镇静不足所致。过深则可能会使患者意识障碍,呼吸功能障碍，血压降低等并发症。因此在应用镇静药初期每5min评估一次，患者进入浅睡眠后无摇头、吐管、人机对抗后适当调节用药速度，稳定后镇静期间要30-60min评估1次患者的镇静程度，

5、密切观察生命体征变化。123用药护理:镇静药物使用吋除需监测药物不良反砬外，还应注意药物本身的特性［4］。如异丙酚是一种广泛使用的静脉镇静药物，起效快，作用短，镇静深度容易掌握，单次注射可出现呼吸抑制和血压下降，心动过缓的症状，因此在用药期间应密切观察病情变化，持续动态观察患者的生命体征。2结果表1两组临床疗效比较3讨论ICU患者病情危重II变化迅速，处于生理和心理的双重应激状态之中。机械通气患者由于气管插管的不适和气管切开伤U的疼痛均可引起患者焦虑、恐惧、睡眠障碍，甚至在治疗时易发生人机对抗。患者可因二氧化碳潴留或难以耐受气管插管而出现烦躁不安，对治疗和护理不配合，因此冇效的

6、镇静治疗在ICU成为机械通气的重要保障。31加强培训:组织全科护理人员积极认真学习CQI理论知识，为提高年轻护士理论知识，每日早会期间利用30min进行全科小知识面学习，每周四组织理论学习课程由科内高年资护士担任主讲，并对上周学的知识进行考评，每月进行各项护理技能操作学习，先由各组护理组长进行组内培训，再由护士长，教学组长进行考评。学习的过程中，在护士长，教学组长，护理组长，高年资护士对低年资护士的监督和管理下逐渐培训出ICU护理的核心力量。32实施CQI之前，对照组258例机械通气镇静患者中奋4例发生意外拔管，15例发生人机对抗，26例血压升高。发生上述情况的原因可能为患者在

7、镇静状态下受到各种刺激引起的反应或镇静药应用不足引起。血压下降20例，其主要原因与组织胺释放、血容量不足、低温血管收缩有关［4］，意识障碍2例是因患者镇静过度引起。在实施CQI中，我们更注重每个环节的质量管理，不断发现各种问题，分析并解决问题。在实施CQI之后，实验组246例机械通气患者无意外拔管的发生，6例人机对抗，8例血压升高，3例血压下降，无意识障碍患者出现，通过本研究证明在实施CQI之后对机械通气镇静患者引起的并发症明显减少。参考文献［1］刘梅，刘林，许勤，等.持续质量改进在骨创伤患