内科学课件急性胰腺炎

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1、急性胰腺炎acutepancreatitis温州医科大学附属一院消化内科石玲燕定义胰腺及周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。？正常情况下为什么不会被消化压力梯度：胰管>胆管>十二指肠酶呈酶原状态存在酶颗粒外有包膜抗酶活性的物质病因胆道疾病to大量饮酒及暴饮暴食to胰管阻塞to手术创伤to内分泌与代谢障碍to感染to药物to其他：十二指肠乳头邻近部位病变等to胆道疾病常见疾病：结石，炎症，胆道蛔虫共同通道梗阻Oddi括约肌功能不全：反流炎症大量饮酒及暴饮暴食过度分泌Oddi扩约肌痉挛蛋白栓子to胰管梗阻蛔虫结石分泌压↑→胰管压↑→胰泡破裂水肿Oddi

2、痉挛胰酶进间质狭窄纤维化暴饮暴食↓饮酒激活胰消化酶手术及外伤胃肠道手术→血运障碍胰管损伤腹部顿挫伤→挤压胰腺ERCP→胰管内压增高激活胰消化酶内分泌代谢高脂血症(家族性高脂血症)甲状旁腺功能亢进多发性骨髓瘤胰管钙化脂栓胰分泌增强高血钙胰管结石梗阻激活胰消化酶感染全身性:细菌性：伤寒猩红热败血症病毒性：流行性急性腮腺炎急传单肠道病毒（Coxsackie柯萨奇）局部性:大肠杆菌含β葡萄糖醛酸酶→使游离胆红素(间接)和非游离胆红素(直接)→对胰有毒性作用药物损伤胰腺有30余种药物肯定有关:硫唑嘌呤6-巯基嘌呤很可能有关:丙戊酸速尿双氢克尿噻可能有关:皮质类固醇环孢菌

3、素胰蛋白酶原糜蛋白酶原弹力蛋白酶原缓激肽酶原磷脂酶原A激活胰蛋白酶糜蛋白酶弹力蛋白酶缓激肽/激肽磷脂酶A具有活性不具有活性肠液胆汁胰蛋白酶肠腔机理机理（一）胰蛋白酶原胰蛋白酶（有活性）磷脂酶A弹力蛋白酶激肽酶脂肪酶溶血磷脂酰胆碱细胞毒的溶血脑磷脂血管扩张胰腺细胞，红细弹力纤维血管通透性胰周脂肪胞膜磷脂层破坏坏死液化坏死，溶血出血，血栓休克，水肿Ca++抽搐机理（二）炎症介质氧自由基血小板活化因子前列腺素白细胞三烯血管活性物质一氧化氮血栓素胰腺血液循环障碍，炎症加重恶性循环病理（一）急性胰腺炎急性水肿型急性坏死型（二）重症胰腺炎胰腺黑褐色坏死临床表现腹痛：中上腹

4、，进食加剧，解痉药无效to恶心、呕吐及腹胀（呕吐不能缓解疼痛）发热低血压或休克水电解质及酸碱紊乱黄疸疼痛部位体征轻症急性胰腺炎：压痛，肠鸣音减少重症急性胰腺炎（SAP）：腹膜炎体征,肠麻痹体征,腹水征黄疸:伴发胆石征或胆道感染Grey—Turner征(胁腹)Cullen征(脐周)胰腺囊肿，脓肿的腹块手足抽搐黄疸中度重症急性胰腺炎（MSAP）胰腺局部并发症胰瘘：胰管破裂，胰液从胰管漏出>7d胰内瘘：胰腺假性囊肿，胰性胸腹水胰外瘘：胰腺假性囊肿：胰腺脓肿：胰腺内，胰周积液或胰腺假性囊肿感染，发展为脓肿。一般有发热，腹痛，消瘦及营养不良左侧门静脉高压：辅助检查诊断急

5、性胰腺炎的重要标志物血淀粉酶：大于正常3倍可确诊，高低不反应病情，2-12h开始升高，48h下降，持续3-5d。血清脂肪酶：24-72h开始升高，持续7-10d，特异性高反映SAP病理生理变化检测指标检测指标WBCCRP>150mg/L血糖>11.2mmol/LTB，AST、ALT白蛋白BUN，肌酐血氧分压血钙<2mmol/L血甘油三酯血钠、钾、PH异常病理生理变化炎症或感染炎症胰岛素释放，胰高血糖素，胰腺坏死胆道梗阻，肝损失大量炎性渗出，肝损伤休克，肾功能不全成人呼吸窘迫综合征钙内流，胰腺坏死既是病因，也可能是结果肾功能受损，内环境紊乱了解胰腺等脏器形态改变

6、腹部B超CT：最主要的影像检查，分级CT分级积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症0胰腺形态正常无2胰腺、胰周炎性改变坏死<30%胸腹腔积液，脾门静脉血栓胃流出道梗阻4单发或多个积液区或坏死>30%胰周脂肪坏死评分>=4分为MSAP或SAP诊断确定急性胰腺炎（3条中任意2条）急性、持续中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍AP典型影像学改变确定MAP，MSAP及SAP寻找病因病史初筛检查MRCPERCP/EUS急腹症鉴别诊断溃疡穿孔胆石症肠梗阻异位妊娠破裂心肌梗死治疗强调综合治疗任务：寻找并去除病因控制炎症治疗措施监护器官支持液体复苏呼吸功能支持肠功能维护连续

7、性血液净化治疗措施减少胰液分泌禁食抑制胃酸生长抑素及其类似物镇痛治疗措施急诊内镜或外科手术治疗去除病因预防和抗感染导泻清洁肠道尽早恢复肠内营养营养支持择期内镜、腹腔镜或手术去除病因治疗措施胰腺局部并发症胰腺和胰周坏死组织继发感染T>38.5,WBC>1.6*10^9腹膜炎体征明显穿刺腹腔间隔室综合征胰腺假性囊肿患者教育预后预防谢谢!