内科学8版-急性胰腺炎

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1、第四篇消化系统疾病第十八章急性胰腺炎安徽医科大学第四附属医院消化内科概述急性胰腺炎(AP)是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床表现为急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。多数患者病情轻，预后好；少数重症患者，死亡率高，总体病死率为5%~10%。病因(一)胆道疾病：胆石症、胆道感染是其主要病因，约占50%~60%；微小结石容易导致急性胰腺炎；(二)酒精：促进胰液分泌，产生活性氧，激发炎症反应，约占3%~9%；(三)胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂等；(四)十二指肠降段疾病：溃疡、憩室炎；(五)手术和创伤：包括ERCP；(六)

2、代谢障碍：高脂血症约占20%~39%，高钙血症；(七)药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、磺胺类；(八)感染：继发于病毒或衣原体感染；(九)其他：自身免疫性血管炎，遗传性胰腺炎，特发性胰腺炎，多数是微小结石导致。发病机制各种病因，导致胰管内高压，腺泡细胞内Ca2+升高，激活酶原，消化自身。炎症因子释放，导致炎性渗出；微循环障碍使胰腺出血、坏死。炎症因子级联反应，导致多器官损伤。(一)急性胰腺炎分为急性水肿型和急性出血坏死型。急性水肿型较多见，以胰尾多见；急性出血坏死型少见，常见静脉炎和血栓。(二)重症急性胰腺炎炎症波及全身，其他脏器如肠、肺、肝、肾等脏器可见炎症改变，

3、可见胸腹水。病理临床表现(一)轻症急性胰腺炎(MAP)症状：急性剧烈腹痛，多在左上腹，部分患者向背部放射，伴有恶心、呕吐、轻度发热；体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水。(二)重症急性胰腺炎(SAP)症状：上述基础上，腹痛持续，腹胀加重，出现低血压、休克、呼吸困难、少尿、无尿、黄疸、消化道出血、意识障碍、高热等症状；体征：腹部膨隆，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失，Grey-Turner征，Cullen征。胰腺局部并发症；器官功能障碍(APACCHEⅡ评分)。(三)中度重症急性胰腺炎(MSAP)临床表现介于MAP与SAP之间，常规治疗后，器官衰竭多在

4、48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等并发症。(四)胰腺周围并发症1、胰瘘：胰管破裂，胰液从胰管漏出>7天，包括内瘘(假性囊肿和胸腹水)和外瘘(引流出体外)。胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现，囊壁缺乏上皮，囊内含有胰酶。形态多样，大小不一。2、胰腺脓肿：胰周积液或假性囊肿感染，成为脓肿，发热、腹痛、消瘦、营养不良。3、左侧门静脉高压：胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓，脾大，胃底静脉曲张，破裂出血。辅助检查(一)诊断急性胰腺炎的标志物1、淀粉酶：起病12小时内升高，48小时后下降，持续3-5天；唾液腺也可以产生淀粉酶，注意鉴别。2、脂肪酶：起病24-72小

5、时开始升高，持续7-10天，敏感性、特异性高于淀粉酶。两种胰酶超过正常值3倍，才可诊断急性胰腺炎；其高低水平与病情无明确相关性。(二)反映SAP的实验室检测指标标志物1、白细胞升高：多数大于15x109；2、C反应蛋白：>150mg/L；3、血糖>11.2mmol/L，血钙<2mmol/L；4、白蛋白下降，肝功能受损；5、肌酐、尿素氮升高，血钾、血钠异常；6、血氧分压下降；7、血甘油三酯升高。(三)了解胰腺等器官形态改变1、腹部超声：初筛方法，有助于胰腺假性囊肿的定位；2、腹部CT：诊断急性胰腺炎及判断严重程度的标准方法。了解有无胰周炎性改变、胸腹腔积液，必要时增强CT

6、。CT严重程度指数(MCTSI)简化了评分细则。按胰腺炎症反应分级：正常0分；胰腺或胰周炎症2分；单发或多发积液或胰周脂肪坏死4分。按胰腺坏死分级：无胰腺坏死0分；坏死范围≤30%者2分；坏死范围>30%者4分。胰腺外的并发症2分(包括胸腔积液、腹腔积液、血管或胃肠道等)。总评分≥4分可以诊断为SAP或MSAP。诊断应在48小时内明确诊断！(一)确定急性胰腺炎具备以下3条中任意2条：1、急性、持续性中上腹痛；2、血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；3、急性胰腺炎的典型影像学改变。(二)确定MAP、MSAP、SAP1、MAP：符合AP诊断标准，无脏器衰竭、无局部或全身并发症

7、。APACHEⅡ评分<8，MCTSI<4。2、MSAP：符合AP诊断标准，48h内恢复的脏器功能障碍，APACHEⅡ评分>8,MCTSI>4，局部并发症(假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等)。3、SAP：符合AP诊断标准，伴有持续性(>48h)脏器功能障碍(单器官或多器官)，APACHEⅡ评分>8,MCTSI>4，Marshall评分≥2。局部并发症(假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等)。判断SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统01234呼吸(PaO2/FiO2)>400300-400200-300100-200<100循环(收缩压，mm