充血性心力衰竭

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1、充血性心力衰竭一、概念充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）简称心力衰竭或心衰也称心功能不全（ardiacinsufficincy）,是指静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种临床综合征。依据症状的有无及治疗反应，可将心力衰竭分为三个阶段无症状性心力衰竭（silentheartfailure）:系指左室已有功能障碍，左室射血分数降低（LVEF<50%），而临床无“充血”

2、症状。充血性心力衰竭：系指临床已出现典型的症状和体征，即通常所指的心力衰竭。难治性心力衰竭（refractoryheartfailure）：系指心力衰竭的终末期，对一般常规治疗无效。二、病因（一）前负荷过重。（二）后负荷过重。（三）心肌收缩力的减弱。（四）心室收缩不协调。（五）心室顺应性减低心力衰竭的病理生理是临床“充血”症状的病理生理基础，是心力衰竭的结果。血流动力学异常肺淤血←PWP>18mmHg体循环←CVP瘀血>12cm水柱外周循环阻力↑终末器官异常中心弱泵CO↓LVEDP↑心室重塑(心

3、肌重塑)是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加→球状)Colucciws1998神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键焦点问题心衰症状、体征六、实验室检查1.静脉压增高肘静脉压超过1.4kPa(14cmH2O)或重压肝脏1/2～1mi

4、n后上升0.1～0.2kPa(1～2cmH2O)以上的，提示有右侧心力衰竭〔我国1425例正常成年人测定正常范围0.3～1.4kPa(3～14cmH2O)，平均0.99kPa(9.9cmH2O)〕。2.血清胆红质和谷丙转氨酶可略增高。3.尿的改变可有轻度蛋白尿、尿中有少量透明或颗粒管型和少量红细胞，可有轻度氮质血症。七、其它检查X线检查左心衰竭可显示心影扩大，上叶肺野内血管纹理增粗，下叶肺野内血管纹理细，有肺静脉内血液重新分布的表现，肺门阴影增大，肺间质水肿引起肺小叶间隔变粗，在两肺下野可见水平

5、位的kerley氏b线。急性肺水肿，肺门充血显著，呈蝶性云雾状阴影。右心衰竭时可见上腔静脉扩张。心电图检查可出现左心室、右心室或左右肥厚的心电图图形。血流动力学监测除二尖瓣狭窄外，肺毛细血管锲嵌压（PCWP）的测定能间接反应左房压或左室充盈压，肺毛细血管锲嵌压的平均压，正常值为0.8-1.6Kpa（6-12mmhg），高于2Kpa（15mmhg）者常提示左心衰竭，高于4.8Kpa（36mmhg）者，提示有即将发生急性肺水肿的可能。中心静脉压的正常值为0.588-1.176（6-12cmh2O），

6、右心衰竭时，。中心静脉压可升高。八、心功能的分级及心衰的分度美国纽约心脏协会（NYHA）分级适用于慢性心力衰竭患者，依据病人的表现可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，后三级即相当与心力衰竭的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或轻、中、重度。Ⅰ级：一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状，无心力衰竭体征。通常称心功能代偿期。Ⅱ级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时（如常速步行3-4里路或登三楼等），即出现乏力、心悸、呼吸困难症状及心力衰竭体征，如心率加快、肝肿大等。Ⅲ级：体力活动明显受限，

7、休息时无症状，轻微体力活动（如日常家务劳动、常速步行1-2里路、登二楼等），即出现心悸、呼吸困难、心绞痛、肝肿大、水肿等症状体征。卧床休息后症状好转，但不能完全消失。Ⅳ级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛及明显的心力衰竭体征，如内脏淤血及显著水肿，长期可致心源性肝硬化。心衰治疗的转变：旧：短期的、血液动力学措施新：长期的、修复性的策略改变衰竭心脏的生物学性质。BristowMR,Circulation,2000标准治疗的药物1.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂4

8、.地高辛1~3联合应用，或1~4联合应用利尿剂有液体滁留的全部心衰患者ACE抑制剂全部心衰患者，除非有禁忌症受体阻滞剂无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者除非有禁忌症地高辛为缓解症状时加用ACEI逆转心室肥厚，是心衰治疗基石ACE抑制剂所有心衰患者(包括NYHAI级无症状患者)均应给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期的持续应用。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的NYHAIV级心衰患者EF值