莆田城镇职工基本医疗保险

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1、莆田市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位莆田市XX医院申请时间2013.01.01莆田市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请

2、书时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6、市人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数内科20XXXXXXXX申请内容（申请单位印章）法人代

3、表签字林X刚XX年XX月XX日人力资源行政部门审查意见单位名称莆田市XX医院机构代码30350000-1法人代表林X刚所有制形式私营机构类别医院等级二级邮政编码351100单位地址莆田市城厢区胜利路555号基本医疗保险管理部门莆田市城厢区卫生局联系人林永联系电话1366666666执业许可证号2222222222单位开户银行及帐号工行莆田市城厢支行100001000001000卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生40201010护士50151520医技人员3010515其他人员88合计

4、128453053_________________________________