浅谈入院评估资料课件

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1、浅谈入院评估资料的采集技巧康复科方燕燕做好入院评估资料的采集，可为患者住院期间的诊断、计划、实施、评价打下坚实的基础，也是贯穿整体护理的基本功。同时它也体现出护士的素质和修养，包括护士对病人采集资料的具体态度、观念、知识、思维及技巧，可直接影响整体护理的质量。目前，由于采集资料的欠缺而造成整体护理工作质量不高的原因：一是护士工作繁忙时，容易自觉不自觉地回到功能制的老路，容易简化和省略资料的采集；二是有些护士不知怎样采集入院评估资料，怎样与病人沟通，存在某些盲目性、机械性。为推动整体护理向纵深发展，我院在扎实开展健康教育、做好基础护理和生活护理的同时，结合个性化护理理念

2、，开展入院评估资料的采集及护患沟通技巧的深入学习与应用。通过不断实践，规范了采集资料的方法，取得良好的效果，大大提高了服务态度满意率。现将我们采集评估资料的方法步骤报告如下。1采集资料时对护士的要求1.1护士应以亲切的态度，端正大方，有礼貌地称呼病人并作自我介绍，使病人感到亲切，建立融洽的护患气氛。1.2以马斯洛需要层次为指导，以解决病人的问题为目的，进行收集资料。同时可将健康教育内容及院规介绍穿插于其中进行，使病人同时增强对疾病的应对能力，又了解了科室情况及规定。1.3护士应具备训练有素的沟通技巧与语言技巧，营造轻松愉快的气氛中，循序渐进地引导病人自然讲出，以保证采集

3、资料的真实性、全面性。2采集资料的方法2.1观察2.2询问病史2.3做好护理体检2.1观察从患者入院，护士一接触患者就意味着观察、评估的开始。内容可包括患者的情绪、面部表情、姿势及症状和体征等。为交谈提供第一手资料，保证护患沟通的顺利进行，同时对交谈的信息做反馈以检验其准确性。BARK2.2询问病史，应掌握三个转折。2.2.1从犯病当时的情况，询问至过去病史，尤其关注过敏史及治疗情况。2.2.2从家庭及子女情况，近期特殊事件的发生，问至工作单位、环境及条件，尤其关注病人情绪、心理状况、人际关系、经济状态。2.2.3从病人生活习惯、饮食、睡眠及排便情况，问至专科情况，

4、尤其关注自理能力的问题。BARK2.3做好护理体检，确定几个问题。用物理的方法，检查全身功能状况，区别正常和异常，包括意识、生命体征、巩膜、皮肤、面色、口唇、体形、四肢活动能力、身高、体重等。尤其关注生活能否自理，肢体活动度，有无阳性体征。确定几个问题：病情的轻重缓急，潜在的危险因素，生活自理程度，患者的心理特征以及最需解决的护理问题。GO4采集资料时应注意某些特殊情况。4.1针对不同年龄的病人，采用不同的沟通方式。4.2针对不同病情的患者，应注意把握不同的询问方式。4.1.1对老年病人，注意了解他们的饮食，睡眠，休息，活动习惯，尤其注意他们有哪些担心，帮助他们提高对疾

5、病和住院的适应能力，制定计划时，解决他们的后顾之忧。如陪送检查、喂饭、协助更衣、夜间倒尿等。4.1.2对小儿病人，沟通的条件是以温和真诚的态度对待，讲明道理，求得配合。BARK4.2.1对病危病人入院，应先紧急处理。如室上性心动过速病人入院，应先配合抢救，待心率好转过来，病情稳定后再做采集。4.2.2需病人立即配合的知识，要及时宣教。如急性心梗的病人，入院时应立即做好稳定病人情绪，做好如何配合、避免并发症发生的具体宣教。4.2.3危重病人的资料采集可通过病人和家属共同完成。GO总之，资料的采集是交流艺术在护理艺术领域中的应用。要很好地掌握这门艺术并在实际工作中不断探索，

6、以能够很好地掌握第一手评估的资料，为医疗和护理工作提供依据，同时对患者进行交流、健康教育和心理辅导，使病人能够积极配合治疗，促进病人早日康复走回社会。