心血管病常见用药误区(4)[1]

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1、心血管病常见用药误区（4）——用药不连续、调药非动态中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin案例1：用药不连续1.1病例摘要：患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年，加重1月。高血压15年。吸烟15年。在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。心超:左心室肥厚：IVS13mm,PW13mm,LA42mm,LV舒功减退。1.2外院诊治：冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。用药：阿司匹林75mgqd，心痛定10mgti

2、d,复方降压片2片qd,消心痛10mgtid，吉非贝奇0.6bid，美托洛尔12.5mgbid。间断性点滴“扩血管药物”，血压仍忽低忽高，波动较大。仍有胸闷痛间断性发作，且1月来发作次数增频、延长。1.3就诊查体：血压170/100mmHg（药前），HR92bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C4.2mmol/L，TG2.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu6.1mmol/L。血ALT50Iu/L。1.4本院临床诊断（1）高血压急症：高血压3级

3、，危险分层IV度，属极高危病人；（2）冠心病不稳定性心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。1.5诊治过程：入院后立即予心电和血压监测，发现在静息与轻微活动时均发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至200/110mmHg，心率112次/分。心电图记录无明显动态改变。（1）静滴硝普钠25g/min开始，直至达到100g/min，血压在用药2小时后降至160/90mmHg左右。（2）同时静脉注射地尔硫卓（合贝爽）2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率降至80次/min。（3）同时口服倍他乐克25mgtid，消心痛15mgQ6h，

4、血压在用药后降至160/90mmHg时加用拜阿司匹林0.3Qd，氯比格雷75mgQd,地尔硫卓（合心爽）30mgQ6h，复方厄贝沙坦（安搏诺）150mgQd，氨氯地平（络活喜）5mgQd，阿托伐他汀（立普妥）40mgQN。（4）入院48小时后心绞痛发作逐渐缓减。入院第3日，血压130/80mmHg，心率64次/分，硝普钠渐减至次日停用。另外，在入院第2日血压降至150/90mmHg时，开始应用低分子肝素依诺肝素0.6mlQ12h。（5）入院一周行择期冠状动脉造影显示，LCX中段有一70%的较长节段性狭窄病变，LAD近段狭窄<4

5、0%，RCA有斑块，因目前不适合介入治疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。（6）经1个月后，胸痛症状消退；血压130/82mmHg，HR60bpm，LDL-C2.0mmol/L，TG1.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT46Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。1.6病例分析与点评：（1）诊断明确，高血压病3级，伴不稳定心绞痛，且发作时血压进一步升高，属高血压急症，极高危。劳力+自发型不稳定性心绞痛，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可位于狭窄病变两端交接处。（2）高

6、血压急症，急需静脉用药，抓治主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。（3）在应用急救特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。（4）严密监测血压，心率及心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的ABCDE疗法。（5）待血压降至安全水平后，再开始应用抗血小板及抗凝药，以防止增加颅内出血危险性。（6）静脉与口服药物同步应用，科学配伍，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠脉

7、痉挛及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗效率。有人担心“静脉与口服药同时应用，产生叠加作用”，故在静脉药物开始“滴定”时，不合用口服药，因而不能尽快达标、平稳维效，使疗效大起大落、甚至反复无常。（7）病情平稳后，配合非药物疗法，进行二级预防。（8）急性期应该用半衰期短的药物，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳保持有效血浓度，并增加顺从性。如：ACS病人，存在心肌缺血时，用半衰期短的硝酸甘油静滴，从15-20g/min起始，每5-10min增加5-10g/min，至合适量——滴定疗法。（9）对于慢性高血压患者，为服用方便

8、、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于12小时以上的药物，每日一次，且可增加保持治疗的顺从性。故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于50%的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。（10）半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。待2-3天后，口服