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1、小儿肺炎的诊治 及合并心衰的处理刘建华2008年11月概述肺炎是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热咳嗽气促呼吸困难和肺部固定的中细湿罗音。肺炎为婴幼儿时期重要的常见病，占住院小儿死亡第一位。目前无统一的分类标准病理分类大叶性肺炎支气管肺炎间质性肺炎以支气管肺炎最为多见病因分类病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感副流感病毒细菌性肺炎链球菌金葡菌肺炎杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌军团菌等支原体肺炎肺炎支原体衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体原虫性肺炎卡氏肺囊虫,免疫缺陷患者为易感人
2、群真菌性肺炎:白色念珠菌肺曲菌组织胞浆菌毛霉菌等.多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者非感染病因引起的肺炎如吸入性坠积性过敏性病程分类急性病程＜1月迁延性病程1~3个月慢性病程＞3月病情分类轻症:除呼吸系统外,其他系统轻微受累,无全身中毒症状重症:病情重,全身中毒症状明显.除呼吸系统严重受累外,其他系统亦明显受累包括急性心衰心肌炎急性呼衰中毒性脑病败血症中毒性肠麻痹明显的水电解质平衡紊乱脓胸脓气胸张力性气胸肺脓肿.小儿肺炎伴发于下列疾病者:先天性心脏病合并严重心血管功能不全者,2度以上营养不良者,严重佝偻病,免疫功能缺陷.临床表现
3、典型与否:典型肺炎链球菌金葡菌肺炎杆菌大肠杆菌等非典型肺炎支原体衣原体军团菌病毒性肺炎等发生肺炎的地区社区获得性(CAP)指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎.院内获得性(HAP)指住院48小时后发生的肺炎.临床按病原体分类有助于指导治疗,或按病理分类.支气管肺炎病因病原体多为细菌和病毒细菌以肺炎球菌最为多见,金葡菌溶血性链球菌流感杆菌大肠杆菌肺炎杆菌等病毒以呼吸道合胞病毒腺病毒流感病毒副流感病毒等在病毒感染的基础上常易继发细菌感染,即混合性感染病理主要变化是由于支气管肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧
4、化碳潴留,引起呼吸功能不全酸碱失衡循环系统神经系统消化系统改变临床表现主要症状发热:热型不定不规则发热弛张热稽留热新生儿重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。咳嗽:早期刺激性干咳极期咳嗽减轻恢复期咳嗽痰多气促:多在发热咳嗽后出现全身症状:精神不振食欲减退烦躁不安轻度腹泻或呕吐体征呼吸增快:40~80次/分,可见鼻翼扇动和三凹征发绀:口周鼻唇沟和指趾端发绀,轻症可无发绀肺部罗音:早期不明显,可有粗糙减低以后可闻及较固定的中细湿罗音,以背部两侧下方及脊柱两旁较多,于深吸气末更明显.肺部叩诊多正常,病灶融合时,可出现实变体征(语颤增强
5、,叩诊浊音,呼吸音减弱或有管状呼吸音)重症肺炎的表现循环系统心肌炎(面色苍白心音低钝严重者闻及奔马律.心力衰竭(标准见后)神经系统脑水肿(烦躁或嗜睡意识障碍惊厥前囟隆起球结膜水肿瞳孔对光反射迟钝或消失呼吸节律不齐甚至呼吸停止)消化系统表现为食欲减退呕吐腹泻中毒性肠麻痹(严重腹胀膈肌升高肠鸣音消失重者呕吐咖啡样物,大便潜血阳性或柏油样便)血液系统DIC时(血压下降四肢凉脉速而弱皮肤黏膜及胃肠道出血)抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)(全身浮肿血钠≤130mmol/l血渗透压<270mOsm/l尿钠≥20mmol/l,尿渗透克分
6、子浓度高于血渗透克分子浓度.血清抗利尿激素分泌增高,若ADH不增高,可能为稀释性低钠血症.辅助检查外周血检查白细胞检查细菌性肺炎白细胞升高,中性粒细胞增多,并有核左移,胞浆可有中毒颗粒.病毒性肺炎的白细胞大多正常或偏低,淋巴细胞增高或出现变异淋巴细胞.C反应蛋白细菌感染时升高.病原学检查细菌培养和涂片采取气管吸取物肺泡灌洗液胸水脓液和血标本作细菌培养,同时进行药物敏感试验是明确细菌性致病菌最标准的方法.作涂片染色镜检,进行初筛试验.病毒学检查病毒学分离血清学试验肺炎支原体(MP)①冷凝集试验≥1:64有参考价值②特异性诊断:包括
7、MP分离培养或特异性IgM和IgG抗体测定.衣原体细胞培养直接免疫荧光酶联免疫吸附试验PCR技术等X线检查早期肺纹理增强透光度减低.以后两肺下野中内带出现大小不等的点状或小片絮状影,或融合成片状影.诊断临床表现发热咳嗽气促呼吸困难体征肺部闻及固定的中小水泡音X线有肺炎改变鉴别诊断急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核治疗原则控制炎症改善通气功能对症治疗防止和治疗并发症一般治疗及护理环境室内空气流通温度18~20度湿度60%饮食供给充足水分,营养丰富易消化,重症进食困难者给予肠道外营养体位经常变换体位,减少肺部淤血,促使炎症吸收隔
8、离注意隔离,防止交叉感染液量重症者总液量每天60~80ml/kg用10%葡萄糖与生理盐水按3:1或4:1配制.缓慢静脉滴入,有脱水者按肺炎脱水方案补液.注意水和电解质的补充,纠正酸中毒和电解质紊乱.抗感染抗生素明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者使用原则在使用
