岩手県立中部病院院内感染対策指针（案）

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1、岩手県立中部病院　感染管理指針　第１条　院内感染対策に関する基本的考え方院内感染は医療サービスを受ける又は提供する過程で、感染源（微生物を保有するヒトや物）に曝露することにより発生する感染症である。患者のみならず、医療従事者や訪問者など、医療サービスに関わるあらゆる人に起こりえる。病院にとって、院内感染を未然に防止するとともに、感染症発生時には迅速かつ効果的な対策をとることは重要な使命である。感染防止対策を全職員が把握し、より質の高い医療を提供できるよう本指針を作成する。第２条院内感染対策のための組織　

2、１）感染対策委員会（１）院長は、感染防止対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の基本的方針を決定するために、感染対策委員会（以下「委員会」という。）を設置し、毎月１回定期的に開催する。また、必要な場合委員長は、臨時委員会を開催することができる。（２）感染対策委員会の委員は、院長、総看護師長、事務局長、医療安全管理専門員、感染管理認定看護師及び診療科、薬剤科、臨床検査科、診療放射線科、栄養管理室、リハビリテーション科の中から院長が指名する委員より構成される。（３）所掌事項①

3、　感染対策指針の作成・見直しに関すること②院内感染予防対策に係る調査・企画に関すること③院内感染発生状況の監視（サーベイランス等）に関すること④院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること⑤院内感染防止のための他委員会・関連部門との連絡調整に関すること⑥院内感染防止対策に係る職員および患者教育に関すること⑦職員の健康管理に関すること⑧その他院内感染対策に関し必要な事項に関すること２）感染管理室（１）感染管理室は感染制御システムなどを用いて、院内の感染症動向、薬剤耐性菌の出現状況などを把握し、状況に

4、応じてICTなどと協力しつつ感染拡大の防止に努める（２）院内感染防止の観点から感染症、薬剤耐性菌発生状況などの“週報”“月報”を作成し、院内に周知するため、感染対策委員長、ICT部長に報告する（３）院内で使用する広域抗菌薬や特定な耐性菌に対して用いる薬剤は、届出制とし適正使用を監視する（４）地域の感染管理の観点から地域感染制御ネットワークに参加し、他施設との情報共有に努める（５）病院内外の感染症に対する意識向上のため、啓発活動に努める（６）感染のアウトブレイク発生時には、速やかに院内感染対策委員会、IC

5、T部会を合同開催し、発生の原因究明のための調査・情報収集を行う。改善策を立案し全職員へ周知徹底するとともに実施状況を監視する。その状況及び患者への対応等を病院長に報告する｡３）感染制御チーム部会（インフェクションコントロールチーム部会：ICT部会）（１）院長は、院内感染対策に係わる院内の各職種及び部門間の連携を強め、院内横断的な活動を行うことを目的として、感染制御チーム部会（インフェクションコントロールチーム部会：以後ICT部会と表記する）を設置する（２）ICT部会は、感染管理室：ICD（感染制御ドクタ

6、ー）、ICN（感染管理認定看護師）、細菌検査室臨床検査技師、薬剤師と、各病棟・外来リンクナース、診療放射線技師、理学療法士又は作業療法士、管理栄養士又は調理師、事務局員などから構成される（３）1週間に1回程度、定期的に院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行う（４）状況に応じて随時関係部会を設け活動を行う2（５）所掌事項①院内感染対策マニュアルの作成、見直しに関すること※院内感染対策マニュアルの遵守について、全職員に周知徹底を図り感染対策に努めるとともに

7、、必要に応じ随時見直しを図ること②院内感染対策に係る調査、企画に関すること③院内感染発生状況の監視（サーベイランス等）に関すること④院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること⑤院内感染対策に係る情報収集・交換に関すること⑥院内感染対策に係る職員及び患者教育に関すること⑦院内感染対策におけるコンサルテーションに関すること⑧職員研修の企画に関すること⑨感染症に対する患者の疑問、不安等の把握、解決に関すること（６）部長は、部会の検討結果を院長に報告する第3条　職員研修（１）職員研修は、院内感染防止対策

8、の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を行うことにより、職員の院内感染対策に対する知識を深め、業務を遂行するうえでの技能やチームの一員としての意識の向上を図ることを目的に実施する（２）職員研修は、年２回以上全職員を対象に開催する（３）研修の実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修項目）及び外部研修の参加実績を記録・保存する第４条　感染症の発生状況の報告及び院内感染発生時の対応（１）感染症発生状況として、“週報”“月報”を作成する