社区糖尿病病例管理（终）课件

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1、社区2型糖尿病病例管理技术—社区卫生服务适宜技术项目内江市第二人民医院潘英背景中国社区卫生协会。英文名称：CommunityHealthAssociationofChina，缩写为CHAC2007年7月4日，中国社区卫生协会在京举行成立大会。(http://www.chs.org.cn/)中国社区卫生协会性质是行业性、学术性、非营利性的法人社会团体，是直接受国家民政部和卫生部管理的国家一级协会。需求分析－公共卫生问题随着经济的发展，生活水平的提高和老龄化进程的加快，人群的疾病谱和死因构成发生了很大的变化，以恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病

2、等为代表的慢性非传染性疾病已成为公共卫生突出问题，采取行动减慢和遏制慢性病的上升趋势已成为公共卫生的当务之急及政府的工作重点目标。需求分析－公共卫生问题研究表明,多数慢性病是可以预防和控制的，预防是取得公共卫生最大效益的关键。由于人们的生活方式植根于社区，而对慢性病的整个发生发展过程进行持续的监测、追踪和管理又是社区卫生服务潜在的最大特点和优势之一，所以开展慢性病防治工作必须从社区入手。需求分析－政府的要求《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分

3、工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。吴仪副总理在全国社区卫生服务工作会议上的讲话社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的作用，就要采用适宜技术和药物，既保证疗效，又做到费用比较低廉需求分析－发展的需要社区卫生服务机构23,036社区卫生服务人员234,154社区医生102,415社区护士72,849防保人员14,263其它44,627没有适合城市社区卫生服务机构使用的有效、可操作的适宜技术和技术标准项目总体目标建立社区人群健康综合管理技术体系社区卫生诊断家庭健康档案社区健康教育等建立社区居民健康管理技术体系社

4、区儿童、孕产妇、妇女、中老年居民建立社区患者健康管理技术体系社区高血压、糖尿病等主要常见病多发病患者项目设计思路社区卫生服务模式以家庭医生团队为主体，提供一对一契约（责任）式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。社区卫生服务模式疾病谱改变疾病特点转变短期性急性病因明确长期性非急性病因复杂医疗服务社区卫生服务医院社区和家庭服务模式服务地点社区卫生服务模式居民管理儿童孕产妇妇女中老年居民………………患者管理高血压糖尿病结核病精神分裂症………………目的预防疾病危险因素发生消除/控制疾病危险因素常见疾病早期筛查目的提高患者依从性预防

5、并发症提高生活质量转变行医模式贯彻预防为主，防治结合的卫生工作方针传统的医疗服务与不良生活方式的预防干预相结合由被动服务转变为主动、连续服务疾病预防基本医疗健康保健计生服务社区康复健康教育团队服务以防为主、防治结合，做好二个网底的作用第一批社区卫生服务适宜技术目录中老年儿童孕产妇育龄期及围绝经期妇女高血压糖尿病慢性阻塞性肺病结核病精神分裂症脑卒中儿童哮喘艾滋病癫痫病危重患者救治社区卫生诊断健康档案健康教育机构管理制度社区2型糖尿病病例管理初诊流程图社区2型糖尿病病例管理随访流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理随访流程图

6、中英城市社区卫生服务与贫困救助项目（ＵＨＰＰ）项目从2000年到2007年先后在成都、沈阳和西宁、银川。社区卫生服务适宜技术试点工作将在天津、安徽、山东、湖北、湖南、广东、广西、重庆、四川、陕西省开展在具体的技术规范中，设计了明确的居民/患者的健康管理流程，转诊流程。明确规定评估-分类-处理的服务流程，每一步工作都有所依据。对流程中每一个环节的服务提出了具体的要求，从而规范社区医务人员的行为。绿色——为所有适用对象均应完成的内容黄色——患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给以额外关注红色——表示患者病情危急，需引起高度注意

7、，应立即转诊。实线——此次需要完成虚线——以后的随访管理过程，此次不能完成初诊流程图适用对象——第一次来社区服务机构接受服务的居民目的——对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理随访流程图适用对象——已经接受管理的2型糖尿病患者目的——对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。社区糖尿病病例管理流程图说明病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症，解决“看病难，看病贵”检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人评估（1）根据血糖和血压结果进行判断如

8、果血糖>16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。糖尿病患者的理想血压应控制在