霍乱个案基本信息表

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1、霍乱个案基本信息表1．基本信息发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□□流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□门诊号：病案号：卡片号：患者姓名：性别；男（1）、女（2）出生日期：年月日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□户口地址：（详填）：省县（市）区（乡镇）现住址：（详填）：省县（市）区（乡镇）患者单位：联系电话：患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人

2、员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21）□□发病日期：年月日初诊日期：年月日确诊日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2．主要临床表现及诊断：(1)腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）□发热：有（1）、无（2）□失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□临床分型：重（1）、中（2）

3、、轻（3）□(2)传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2）□病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□参加聚餐：有（1）、无（2）□聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人(3)诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□(4)诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）□报告单位：报告科室：报告人：报告日期：年月日填表说明1.本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，

4、第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。2.填写第二部分内容的方法与非典型肺炎个案表的方法相同。附表1-2霍乱个案流行病学调查表一、病人（带菌者）：姓名性别年龄职业住址市、县（区）乡（镇、街道、农场）村组工作（学习）单位二、发病及诊疗过程发病时间月日发病地点采样时间月日采样单位确诊时间月日时确诊单位报告时间月日时报告单位入院时间月日住院单位出院时间月日病人转归：痊愈带菌死亡隔离时间共日三、主要临床表现1．腹泻（有、无）天，每天最多泻次，粪便性状（稀便、水样、

5、米泔样、洗肉水样、大块粘膜），量（多、少），方式（里急后重、通畅、失禁、绞痛）；2．呕吐（有、无）天，每天最多吐次，呕吐物性状（食物、水样、米泔样、血水样），量（多、少），方式（喷射状、恶心、先泻后吐、先吐后泻、吐泻同时）；3．其他：发热、腹痛；4．失水情况：重度、中度、轻度；5．临床类型：重、中、轻。四、诊断依据可疑流行病学史临床表现典型霍乱弧菌检验阳性（血清群、生物型、血清型、噬菌体-生物型）其它：五、疫点情况病人发病前后的活动场所和时间病人吐泻地点和时间吐泻物倾倒场所和时间污染衣、被、席等清洗地点和时间疫点个，范围户人；终

6、末消毒时间月日疫点内人群服药时间人数六、传染源和传播途径的追溯病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（有、无），时间：月日病前五天内（曾、否）外出，去何地该地（有、无）同样疾病，是否曾在该地住宿用膳、带回水产品、其它食物；病前五天内（有、无）接触过同样病人，接触时间月日，接触地点，方式；病前五天内（有、无）外人来家，来自何地，该地（有、无）本病，曾否在家住宿、用膳、带回水产品、其他食物。七、病前五天内饮食情况1．（有、无）饮生水，地点，水源类型，日期；2．（有、无）吃生冷食品，名称，数量，来自何地，数量；3．（有、无）熟食冷吃，名称

7、，数量，日期；4．其他可疑食品（名称、数量、来源等）生、熟饮具（是、否）分开；5．（有、无）暴饮、暴食，同餐人数，发病人数，日期；6．病前五天内（有、无）接触阳性水源，方式（生吃食品、洗碗、漱口、游泳或），地点，水源类型，日期。八、病家卫生状况饮水类型（浅井、深井、河、塘、沟、自来水）；用水类型（浅井、深井、河、塘、沟、自来水）；饮水（是、否）消毒；用水（是、否）消毒。九、疫点调查小结年月日调查者：填表说明：1．选择性项目，可在其选择项上划“Ö”；2．带菌者调查可使用此表格填写有关项目。