重症患者侵袭性真菌感染

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1、国内侵袭性真菌感染诊断和治疗指南北京朝阳医院SICU郑悦已发表指南2005.7血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)2006.8侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)2007.7血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(修订版)即将发表指南危重症专业烧伤专业免疫专业血液病/恶性肿瘤患者真菌指南（修订版）之变动诊断：肺孢子菌列于真菌范围治疗：1）经验治疗和抢先治疗不再分一线和二线用药，代之以指导性用药原则---疗效，安全性，性价比。（国内缺乏药物间随机对照试验）血液病/恶性肿瘤患者真菌指南（修订版）之变动治疗：2）经验治疗

2、中不再推荐氟康唑为选择药物。（与危重症患者真菌指南不同，血液恶性肿瘤和造血干细胞移植患者真菌感染中非白念和曲霉菌感染↑↑）血液病/恶性肿瘤患者真菌指南（修订版）之变动治疗：3）重症再生障碍性贫血患者被列为预防治疗的对象，预防治疗的时间不再推荐为2-4周，而以宿主危险因素的改善为度。各指南不同患者不同血液指南：最有经验肺部真菌指南：1）诊断：不包括寄生和过敏，分原发性和继发性2）治疗：临床处理程序及常见IPFI抗真菌治疗（细化）危重症指南：最复杂，器官功能障碍与抗真菌治疗重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华医学会重症医学分会侵袭性真菌感染指南工作组中国成都07.5

3、IFI(invasivefungalinfection,IFI)IFD(invasivefungaldisease,IFD)?尚有争论内容重症患者IFI的流行病学IFI常见病原真菌的特点IFI定义重症患者IFI的诊断重症患者IFI的预防重症患者IFI的治疗附录：IFI的治疗药物简述一、重症患者IFI的流行病学(一)发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15%器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%（二）重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白色念珠菌是最常见的病原菌(占4

4、0%～60%)近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%（三）病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高(总死亡率61%)，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。（四）高危因素在ICU中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者,更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹

5、/免疫功能紊乱有关(四）高危因素ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏各种插管导管消化道(四）高危因素ICU患者IFI的高危因素主要包括：①ICU患者病情危重且复杂②侵入性监测和治疗手段的广泛应用③应用广谱抗菌药物④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用⑥器官移植广泛开展⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长二、IFI常见病原真菌的特点引起IFI的病原体可分为两类：真性致病菌和条件致病菌。真性致病菌:少，主要包括组织胞浆菌和球孢子菌，它们可侵

6、入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的。条件致病菌:主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引起IFI的病原菌。（一）致病性念珠菌白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及芽孢条件致病菌（二）致病性曲霉烟曲霉、黄曲霉和土曲霉曲霉孢子约2～5μm大小，易在空气中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累，依据宿主的免

7、疫状态可产生多种不同的临床类型。条件致病菌（三）致病性隐球菌新生隐球菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮（SLE）、器官移植等患者。（四）双相真菌申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌指在人体和37℃条件下产生酵母相，而在27℃条件下产生菌丝相的一类真菌，为原发性病原真菌。除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外,其他主要由呼吸道感染，但绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害。（五）致病性接