别表1自主検査表（日常）月検査実施者

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1、別表１　　　　　　　　　自主検査表（日常）　　　　月　　　　　　検査実施者　　　　　日曜日検査項目ガス器具のホース老化・損傷電気器具の配線老化・損傷火気設備器具の設置・使用状況吸殻の処理倉庫等の施錠確認終業時の火気の確認その他(共用部分の可燃物の有無)避難通路等の物品の有無１２３４５６７８９10111213141516171819202122232425262728293031（備考）　検査を実施し、良の場合は〇を、不備・欠陥のある場合は×を、即時改修した場合は△を付してください。　　　　　なお、不備・欠陥がある場

2、合には、直ちに防火管理者に報告するものとします。防火管理者確認別表２　　　　　　　　　　　　自主検査表（定期）実施項目確認箇所確認結果建物構造(1)　柱・はり・壁・床　コンクリートに欠損・ひび割れ・脱落・風化等はないか。(2)　　仕上材にはく落・落下のおそれのあるたるみ・ひび割れ等はないか。(3)　窓枠・サッシ・ガラス　窓枠・サッシ等には、ガラス等の落下、又は枠自体のはずれのおそれのある腐食、ゆるみ、著しい変形等がないか。(4)　外壁・ひさし・パラペット　貼石・タイル・モルタル等の仕上材に、はく落・落下のおそれのあ

3、るひび割れ・浮き上がり等が生じていないか。避難施設(1)　避難通路①避難通路の幅員が確保されているか。②避難上支障となる物品等を置いていないか。(2)　　階段室に物品が置かれていないか。(3)　避難階の避難口①扉の開放方向は避難上支障ないか。②避難階段等に通ずる出入口の幅は適切か。③避難階段等に通ずる出入口・屋外への出入口の付近に物品その他の障害物はないか。火気設備器具(1)　厨房設備①可燃物からの保有距離は適正か。②異常燃焼時に安全装置は適正に機能するか。③燃焼器具の周辺部に炭化しているところはないか。(2)　ガ

4、スストーブ、石油ストーブ①自動消火装置は適正に機能するか。②火気周囲は整理整頓されているか。電気設備電気器具①コードに亀裂、老化、損傷はないか。②タコ足の接続を行っていないか。③許容電流の範囲内で電気器具を適正に使用しているか。その他　　危険物①容器の転倒、落下防止措置はあるか。②危険物の漏れ、あふれ、飛散はないか。③整理掃除状況は適正か。検査実施者氏名検査実施日検査実施者氏名検査実施日防火管理者確認　　　　　　　　　　　　　　年　月　日年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日年　月　日（備考）　検査を

5、実施し、良の場合は〇を、不備・欠陥のある場合は×を、即時改修した場合は△を付してください。　　　　　なお、不備・欠陥がある場合には、直ちに防火管理者に報告するものとします。別表３　　　　　　　　　　防火管理業務の一部委託状況表　　　　　（平成　年　月　日現在）防火対象物名称○○○○再受託者の有無管理権原者氏名代表取締役○○○○☑　無し□　一部有り□　全部防火管理者氏名役職　○○　○○受託者の氏名及び住所等〔法人にあっては名称及び主たる事務所の所在地〕受託者が再委託する場合記入氏　　名（名　称）住　　所（所在地）電　

6、話　番　号担　当　事　務　所電　話　番　号〔教育担当者講習　　　修了者氏名〕〔講習修了証番号〕〔教　育　計　画〕○○警備保障株式会社○○市○○町○○丁目○番○号○○○（○○○）○○○○○○市○○町○○丁目○番○号○○○（○○○）○○○○○○○○○○○○○月と○月に実施する　　　　　　　　　常　駐　方　式範　　　　囲□　火気使用箇所の点検監視業務□　避難又は防火上必要な構造及び設備の維持管理□　火災が発生した場合の初動措置　□初期消火　　　□通報連絡　　　□避難誘導　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）□　

7、周囲の可燃物の管理□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）□　同左□　同左□　同左　□初期消火　□通報連絡　□避難誘導　□その他（　　）□　同左□　その他（　　）方　　法常駐場所常駐人員委託する防火対象物の範囲委託する時間帯巡　回　方　式範　　　囲□　巡回による火気使用箇所の点検等監視業務□　火災が発生した場合の初動措置□初期消火　　□通報連絡　　□その他（　　　　）□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）□　同左□　同左　□初期消火　□通報連絡　□その他（　　　　　　　　）□　その他（　　　　　

8、　　　）方　　法巡回回数巡回人員委託する防火対象物の区域委託する時間帯遠隔移報方式範　　　囲□　火災異常の遠隔監視及び現場確認業務□　火災が発生した場合の初動措置　□初期消火　　□通報連絡　　□その他（　　　　）□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）□　同左□　同左　□初期消火　□通報連絡　□その他（　　　　　　　　）□　その他（