结脑诊治2012 王新宏

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1、结核性脑膜炎的诊治陕西省结核病防治院内二科王新宏结核性脑膜炎（简称结脑）是最常见的肺外结核病,近年发病率有逐步增高的趋势,但早期常因缺乏特异性临床表现导致误诊。结脑的病死率高,存活着后遗症较多,而早期诊断与积极治疗可明显降低病死率,提高生存率。结脑治疗以抗结核治疗最为重要,其原则为早期、联合、足量、长疗程。结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。常继发于粟粒结核或其它脏器结核病变。以小儿多见，常为肺原发综合征血源播散的结果，或全身粟粒结核的一部分。成年人发病中，以青年发病率较高。除肺结核外，骨骼关节结核和泌尿生殖系统结核也常是血源播散的根源。部分病例也可由于脑

2、实质内或脑膜内的结核病灶液化溃破，使大量结核杆菌进入蛛网膜下腔所致。结核性脑膜炎的主要病理变化是在软脑膜和蛛网膜上有结核结节形成，病灶周围有炎症和纤维蛋白性渗出物，并有干酪坏死，常以脑底部最为明显。在蛛网膜下腔内，有多量的黄色混浊胶冻样渗出物积聚，主要由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成。围绕脑干，可压迫和损害就近的颅神经，引起相应的颅神经受损症状。病变严重者可累及脑皮质而引起脑膜脑炎，引起多发性脑软化灶。未经适当治疗而致病程迁延的病例，由于蛛网膜下腔渗出物的机化而发生蛛网膜粘连，引起脑积水。根据临床及病理，可将结核性脑膜炎分为以下四型：1.浆液型：其特点是浆液渗出

3、物只限于颅底，脑膜剌激征及脑神经障碍不明显，脑脊液改变轻微。此型属早期病例。2.脑底脑膜炎型：炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜剌激征及颅神经障碍，有不同程度的脑压增高及脑积水症状。但无脑实质局灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。此型临床上最为常见。3.脑膜脑炎型：炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑实质炎性充血，多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血，有闭寒性脉管炎时，可见脑软化及坏死。部分病例可见单发或多发结核瘤。可引起局灶性症状。4.结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）：炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑和脑膜症状外。

4、有脊髓及其神经根的损害症状。（一）、诊断要点1、病史：多数病人有新近感染结核的病史或有结核病的密切接触史。2、症状：常有10～20天的前驱症状，如精神不振、全身无力、食欲减退、情绪不稳定、易激动、低热、恶心、呕吐、便秘等。逐渐发生嗜睡、头痛加剧、并有喷射性呕吐、颈项强直等颅内压增高和脑膜炎刺激征。神志不清，逐渐进入昏迷。此时所有反射消失，大小便失禁，瞳孔定位，脉搏增速，呼吸不规则，最终导致死亡。3、体征：体温多在38℃以上，并发粟粒性结核者体温可达40℃。多向暗处侧卧（羞明），皮肤划痕反应多为阳性。小儿前囱隆起。早期瞳孔因畏光缩小，晚期则扩大而固定，对光反应迟钝甚至消

5、失。可出现视神经麻痹，眼睑下垂、复视。绝大多数病人颈项强直，病理性神经反射阳性，生理性神经反射减弱或消失。4、辅助检查：（1）脑脊液检查：压力增高，外观呈无色透明或毛玻璃状，也可呈浅黄色。静置24小时可有薄膜形成。细胞数和蛋白升高，糖和氯化物降低。结核菌培养可阳性，抗结核抗体升高，免疫球蛋白升高。（2）眼底检查：在视网膜上可有结核结节。视乳头水肿可确定有颅内高压。（3）结核菌素试验：阳性对诊断有参考价值，但阴性也不能排除有结核性脑膜炎。（4）X线检查：肺部X线检查如发现原发综合征，活动性结核、特别是粟粒性结核，有助于结核性脑膜炎的诊断。（5）CT检查：可显示脑膜、脑实

6、质中的粟粒病灶，结核瘤及干酪性病变，还可显示脑底部的渗出物，脑组织水肿、脑室扩张等。对结核性脑膜炎分型、判断愈后和指导治疗有重要意义。（二）结脑治疗过程中要特别注意以下4点：1、结脑治疗要尽早用药结脑治疗的效果与早期诊断和早期治疗密切相关。我们在临床上观察到结脑越早治疗，病情恢复越快，后遗症越少。而有一些患者由于诊断不明或误诊为其他脑膜炎，耽误治疗时间，失去了最佳的治疗时机，很是可惜。因此对于临床确诊的患者应该及时选用强有力的抗结核药物治疗。诊断不能明确，但又不能完全排除结脑的患者，家属可以要求医院进行诊断性抗结核治疗，以免耽误病情。如果诊断性抗结核治疗3周，患者病情

7、无好转趋势，可停用结核药，进一步查找其他病因。2、结脑治疗要联合用药合理联合多种抗结核药物治疗结脑，可以提高疗效，降低药物毒性，并可延缓甚至预防结核分支杆菌耐药性的产生。异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇为基础药物。强化期采用异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇四药联合使用，病情严重的患者可加用对氨基水杨酸、阿米卡星等。巩固期一般用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，一日量一次空腹顿服的方式为佳。3结脑治疗要长期用药结脑容易复发，最主要原因就是不能坚持长期用药。我们在临床上经常碰到一些结脑患者因为头痛症状消失或服药一年后感觉身体没什么大碍就自行停药，结果病情复发