华氏巨球蛋白血症诊治新进展_ppt课件

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1、WaldenströmMacroglobulinemia诊治新进展昆山市第三人民医院血液科吴得红基本概念是伴有单克隆IgM的LPL（骨髓浸润）最早于1944年由Waldenstrom描述,故又称Waldenstrom巨球蛋白血症；主要表现包括：贫血、血小板减少、脾大、淋巴结肿大以及少见的高粘滞血症。主要体征：肝大、脾大、以及淋巴结肿大分别20%、15%、15%。最常见的临床表现为正细胞贫血所致的乏力。有许多无症状的WM其实是进展期的IgM型MGUS;免疫表型为CD25CD22弱表达的活化的B细胞表型;临床困扰

2、临床医生的是IgM相关的周围神经病变(CIDP);神经病变也应考虑到IgM单克隆蛋白所致的淀粉样变性，特别是λ轻链型,小样本研究显示Flu及R能显著改善神经症状及电生理方面；但美罗华对于结外病变患者疗效有限，而核苷类似物药物对于结外受累患者能显著改善预后诊断及鉴别诊断首选是患者的临床表现，如鼻出血、淋巴结肿大、贫血、血小板减少以及血沉增快等等；骨髓及淋巴结中存在分化成熟的B细胞浸润;免疫表型泛B细胞标记，以及CD3-、CD103-。遗传学上：6q-占42%；6q-、11q-以及+4患者预后差分子学：MYD88

3、L625P点突变（测序及PCR方法检测）；另30%WM存在CXC4突变，（对ibrutinib和everolimus耐药）鉴别诊断MYD88突变不能区分WM和MGUS，比例分别为5/6、5/9）；MYD88突变不见与IgM型MM患者，t(11;14)不见与WM患者，另外MM患者CD138及包浆Ig高表达而，WM表达CD20；但可见于其他B细胞肿瘤患者，如图：SMZL4%、MALT7%、IgM淀粉变性71%、而WM67-90%另外单克隆IgM可见于50岁以上老年人，占1/600，而WM人群发病率为5.5/100

4、万；每年约2%的MGUS转化成LPL。另外LDH不在积分系统里，其对低/中危患者预后无价值，但能显著区分高危患者的不同预后；IPSSWM不适用于不需治疗的患者，不能以之来决定患者是否需要治疗；连续检测β2微球蛋白没有必要。治疗指征有时患者IgM显著升高以及骨髓浸润超过30%仍无症状而无需治疗；相反轻微的IgM升高及低水平的骨髓浸润但因有IgM引起的并发症确需要治疗，包括：淀粉样沉积、冷凝集溶血性贫血、2型冷凝集综合征；患者临床表现有血细胞减少(Hb<100g／L、BPC<100×10^9／L)、脏器肿大、高黏

5、滞血症、或有证据表明疾病转化时需要立即治疗LPL/WM治疗高粘滞综合征：大于40g/L血清粘滞度1.8，（有相关症状：如鼻衄、牙龈出血、溶血、中枢神经病变如头痛、头晕、乏力等等）如粘滞度大于4，确定高粘滞综合征；血浆置换LPL/WM系统化疗降低肿瘤负荷Rituximab：远期副作用少、非骨髓抑制作用、可联合他药等等单用效果差；推荐2+种联合、月周期治疗初期警惕肿瘤“耀燃反应”；维持治疗存在争议Ofatumumab；福达拉滨＆瘤可燃：3期临床提示福达拉滨显著改善OS；单用福达拉滨耐受可；FCR联合可迅速控制病情

6、（但是3/43MDS）；CLL中福达拉滨感染33%；嘌呤核苷酸类似物在二线治疗中应该予以考虑。R-CHOP缓解率90%；蒽环类药物效果不确定美罗华联合瘤可燃缓解率83%；毒副反应小RCD目前对于肿瘤负荷小的为一线治疗（近期研究）苯达莫司汀+美罗华（N=41）与R-CHOP相比：RR95%，但PFS显著延长；复发率分别为18%、58%;耐受好干细胞移植：移植死亡率4.3%预后优势体现在低增殖肿瘤及没有预后差的遗传学标志如17p-；自体移植据报道能提高OS及EFS，但目前仅为研究性治疗或临床试验，以及不能选择其他

7、化疗方案时；新治疗：例如治疗MM的方案；Rituximab +反应停RR72%；Rituximab +雷那度胺RR50%注意神经毒性苯达莫司汀81-96%；欧洲推荐苯达莫司汀+美罗华+地塞米松联合用药（有必要一线治疗，可能不需要血浆置换且未发生肿瘤FLARE）卡非佐米mTOR抑制剂，依维莫司，单用RR22/33Ibrutinib73.0%