结肠癌肝转移的综合治疗课件

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1、结肠癌肝转移的综合治疗尹华定义同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6月内发生的肝转移。异时性肝转移：结直肠癌根治术6月后发生的肝转移称为异时性肝转移。概述在世界范围内，结直肠癌（CRC）约70万例，是第四位常见的男性癌症；在女性常见癌症中位居第三。70万例CRC患者中，约50％在疾病过程中出现肝转移，同时性肝转移约10－25％，异时性肝转移约25％。结直肠癌肝转移的治疗具有重要的临床价值和意义。转移途径通过淋巴转移经胸导管入血播散直接侵犯血管引起转移多数情况下癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝脏诊断

2、指标实验室检查：血清AFP、CEA、CA199等。影像学检查：肝脏B超、增强CT等，对于高度怀疑肝转移的病例应加做肝脏MRI检查，PET-CT不作为常规推荐。肝转移灶经皮针穿刺活检由于针道种植转移的潜在危害，以及活检的假阴性等缺陷，仅限于病情需要时应用。术中探查能进一步排除肝转移的可能，可行术中活检和术中B超。可切除图3怀疑或确诊的结直肠癌结肠镜胸部/腹部/盆腔CT，肝脏B超全血细胞计数（CBC）、血小板计数、生化检查CEA、CA19-9、AFP如有临床指征可行穿刺活检病情需要时可行PET-CT怀疑有肝转移时加行MRI检查

3、同时性肝转移腹腔/腹膜转移不可切除图4临床表现检查结果图1：结直肠癌确诊时肝转移的诊断预防（一）结直肠癌原发灶根治性切除术：（1）根治性手术切除是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法，也是预防肝转移的重要环节。（2）各部位肿瘤应遵循相应的根治性手术原则（如直肠中下段癌应遵循TME原则）（3）术中如发现存在切除范围以外的可疑淋巴结，应行术中切除和活检。预防（二）结直肠癌确诊时无肝转移的新辅助治疗结直肠癌原发灶根治术后，原先无法被影像学检测到的微小转移灶可呈几何倍数生长，形成影像学可检测到的转移灶。术前新辅助治疗可杀灭这些微小转移

4、灶，最大程度地减少根治性手术后地远处转移。（1）联合放化疗：放疗作用于肿瘤局部使肿瘤降期甚至缓解；化疗可在术前杀灭微小转移灶预防肿瘤远处转移。（2）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗。（3）全身化疗。预防（三）无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗其原理基于结直肠癌肝转移的发生主要是由于原发灶内的肿瘤细胞脱落入血经门静脉转移至肝脏的结果。预防（四）Ⅲ期以上结肠癌、T3以上或TnN1直肠癌患者应在手术后进行6个月的辅助化疗。Ⅱ期患者术后辅助化疗疗效不确切，建议接受临床观察和随访。高危Ⅱ期患者术后应予以辅助化疗。T3及以上的

5、直肠癌患者术后在辅助放疗能提高3年无病生存率及降低局部复发率。术前判断病理分期辅助治疗监测术后病理分期根治性切除术I期结直肠癌新辅助化疗和/或肝动脉及肿瘤区域动脉联合灌注治疗II期结直肠癌III期结直肠癌T3及以上结直肠癌新辅助放疗和/或新辅助化疗和/或肝动脉及肿瘤区域动脉联合灌注治疗II期T3，N0，M0（无高危因素）II期（有高危因素）III期检测AFP、CEA、CA19-9、B超，6个月内每1~2个月1次，6个月后至2年，每3~6个月1次，以后每6个月1次，共5年术后6个月进行全面检查，以后每12个月1次，共5年对怀

6、疑肝转移者，行肝脏增强CT和/或MRI不推荐常规PET扫描I期可考虑辅助化疗或观察辅助化疗II期（有高危因素）III期辅助化疗和/或辅助放疗图5无图2：结直肠癌肝转移的预防治疗新辅助治疗（1）对于肝转移灶可切除者，可提高根治性手术切除的机会。（2）对于肝转移灶不可切除者，可使10％-30％患者治疗后重新获得根治性手术切除的机会。（3）新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依据，指导术后化疗方案的选择。（4）新辅助化疗疗效可作为患者预后评估指标。（5）新辅助化疗结合术后化疗可改善接受治愈性手术患者的预后。治疗结直肠癌确诊时合并

7、肝转移的新辅助治疗（1）全身化疗：FOLFOX、CapeOX等（2）肝动脉灌注化疗（3）分子靶向治疗新辅助治疗的弊端（1）化疗可造成肝脏损伤（2）影像学检查消失的转移灶仍应切除，但术中无法给予肝脏转移灶精确定位。治疗结直肠癌肝转移的手术治疗适应症:（1）结直肠癌原发完全切除（2）根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全切除，保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥30％-50%（3）心肺功能等一般情况允许，没有不可切除的肝脏外病变。注：随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位以及分布已不再是影响判断是否适宜手术的决定因素。治

8、疗治疗结直肠癌肝转移的手术治疗原发灶和转移灶Ⅰ期同步切除：（1）原发灶可根治性切除（2）转移灶小，且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50％（3）不伴有其他不可切除的肝门部淋巴结、腹腔或远处转移（4）身体状况允许实施联合切除（5）术者熟练掌握肝脏切除技术治疗结直肠癌肝转移的手术治疗原发灶和转移灶Ⅱ期切